Żylaki odbytu: przyczyny, objawy i metody leczenia

Guzki krwawnicze, nazywane hemoroidami lub żylakami odbytu, są prawidłowymi strukturami anatomicznymi położonymi tuż nad kanałem odbytu. Zbudowane są z tkanki naczyniowej o charakterze połączeń tętniczo żylnych i tkanki łącznej. Mają formę uwypukleń błony śluzowej pod którą się znajdują. W znacznym stopniu przyczyniają się do uszczelnienia  kanału odbytu  w mechanizmie kontrolowania utrzymania ""wiatrów"" i stolca.

O chorobie hemoroidalnej mówimy wówczas, gdy dochodzi do chorobowego powiększania się i przemieszczania guzków hemoroidalnych do i poza kanał odbytu, co powoduje pojawienie się szeregu dolegliwości. Badania epidemiologiczne wykazują, że objawy chorobowe zwiększają się wraz wiekiem, powodując, że około 50% populacji odczuwa je po 50 roku życia.

Etiologia - do powstania choroby hemoroidalnej przyczyniają się:

• złe nawyki żywieniowe (dieta ubogoresztkowa, używki, alkohol),
• wykonywany zawód - praca siedząca (kierowca, informatyk itp.),
• rodzinna predyspozycja - uwarunkowania genetyczne,
• zaburzenia w oddawaniu stolca (zaparcia, biegunki, przewlekłe stosowanie środków przeczyszczających,
• niepełnowartościowa tkanka łączna,
• otyłość,
• ciąża i poród siłami natury,
• nawyki przesiadywania w toalecie,
• choroby okolicy odbytu,
• choroby przebiegające ze wzrostem ciśnienia w jamie brzusznej,
• niektóre dyscypliny sportowe (jazda konna, kolarstwo, kajakarstwo itp.).

Objawy hemoroidów

Objawy to najczęściej bezbolesne krwawienie w różnej formie i nasileniu - od brudzenia krwią papieru toaletowego do znacznych krwotoków, pojawiających się najczęściej w trakcie lub po oddaniu stolca. Stan zapalny, obrzęk, czy uwięźnięcie guzka krwawniczego może manifestować się bólem. Najczęściej jednak występują objawy swędzenia, krwawienia, pieczenia odbytu i uczucie niepełnego oddania stolca.

Klasyfikacja hemoroidów

Klasyfikacja i łączące się ze stopniem zaawansowania objawy to czterostopniowa skala choroby hemoroidalnej:

I stopień - hemoroidy nie są wyczuwalne ani widoczne na zewnątrz kanału odbytu. Można je uwidocznić w badaniu rekto lub anoskopowym. Najczęściej powodują powtarzające się z różną częstotliwością bezbolesne krwawienia.
 
II stopień - hemoroidy wypadają przy próbie parcia, ale zawsze cofają się do kanału odbytu samoistnie. Mogą powodować krwawienia, świąd, pieczenie, dają wrażenie niepełnego oddania stolca.
 
III stopień - hemoroidy mają skłonność do wypadania poza kanał odbytu nie tylko po oddaniu stolca ale też przy wysiłku fizycznym i wymagają ręcznego ich odprowadzenia. Hemoroidy w tym stadium mogą powodować znaczny ból, krwawienie, świąd, oraz pieczenie.

IV stopień - bardzo rzadki; hemoroidy wypadają poza odbyt i nie dają się odprowadzić, powodują  krwawienie, świąd i nietrzymanie moczu.

Diagnostyka hemoroidów

Wybór metody leczenia choroby hemoroidalnej jest bardzo istotny, gdyż niewłaściwe postępowanie lecznicze, nadmiernie zachowawcze lub odwrotnie zbyt inwazyjne, może doprowadzić do rozwoju choroby lub skutkować szeregiem powikłań.

Najważniejszym elementem leczenia jest właściwa diagnostyka, która ma za zadanie wykluczenie istnienia innego niż hemoroidy schorzenia. Choroby te często manifestują się tymi samymi lub podobnymi objawami. Najgroźniejszą z nich jest oczywiście niezdiagnozowana choroba nowotworowa.

Podstawową zasadą jest:

1. Zebranie wywiadu
2. Badanie per rectum (czyli badanie palcem ostatniego odcinka przewodu pokarmowego)
3. Badanie anoskopowe (krótka rurka z źródłem światła wprowadzona do odbytu)
4. Badanie kolonoskopowe (giętki wziernik wprowadzony do całego jelita grubego)

Metody leczenia hemoroidów

Po zdiagnozowaniu choroby hemoroidalnej konieczne jest odpowiednie do jego stopnia zaawansowania leczenie. Wyróżniamy trzy podstawowe metody leczenia:

1.  Zachowacza - w skład której wchodzi leczenie:

• Farmakologiczne pod postacią rożnego rodzaju czopków, kremów, maści, a także tabletek
• Dietetyczne
• Naturalne - np. stosowanie nasiadówek

Metody zachowawcze są najczęściej stosowane ze względu na łatwość dostępu do rożnych często reklamowanych preparatów. Brak całkowity inwazyjności, a przede wszystkim szybki skutek działania, przez przyniesienie ulgi, w postaci zmniejszenia lub ustąpienia bólu czy innych objawów, z krwawieniem włącznie, uspakaja chorego i leczącego lekarza. Skutkuje to w przyszłości nawrotem dolegliwości i rozwojem zaawansowania choroby hemoroidalnej. Oczywiście największym powikłaniem jest rozwój niezdiagnozowanej choroby nowotworowej. Przed pojawieniem się metod instrumentalnych leczenie zachowawcze rutynowo stosowano w I i II stopniu zaawansowania choroby hemoroidalnej.

Metoda Instrumentalna (zabiegowa)

Polega na na wywoływaniu procesu bliznowacenia i włóknienia w obrębie tkanki hemoroidalnej, jej podwiązaniu i martwicy, lub zmniejszenia ukrwienia przez zamknięcie odżywiających ją naczyń tętniczych:

• Skleroterapia - ostrzykiwanie środkami obliterującymi zamykającymi naczynia.

Po zabiegu może wystąpić ból i dyskomfort u 9 - 70% pacjentów, drobne krwawienia, rzadko płytkie owrzodzenia lub głębokie ropnie

•  Fotokoagulacja - koagulacja przez dwusekundową ekspozycję żylaków odbytu na promieniowanie podczerwone powodujące oparzenie, stan zapalny i powstanie blizny.

Po zabiegu może wystąpić uczucie dyskomfortu 20 - 30 %, umiarkowany ból, 4 - 8%, drobne krwawienia lub plamienia 5 - 25% pacjentów (*)

• Elektrokoagulacja - jedno lub dwubiegunowa - rzadko stosowane głównie z powodu wysokiego kosztu sprzętu, przy istnieniu wielu innych metod alternatywnych.

Po zabiegu, u 70 % pacjentów dyskomfort w okolicy odbytu, ból u 10% i u 0 - 8% objawy krwawienia wymagające przetoczeń krwi (*)

• Krioterapia - wykorzystuje mrożenie do uzyskania martwicy guzków krwawniczych, obecnie nie polecana jako metoda podstawowa, bardziej jako uzupełnienie metody Barrona (gumkowanie). Po zabiegu mogą wystąpić dolegliwości bólowe, silnie cuchnąca wydzielina z odbytu, źle tolerowana przez chorych. Plamienie z odbytu u 70 - 100% pacjentów, obfite krwawienie z odbytu u 5% pacjentów, przewlekłe owrzodzenia (zbyt głęboka martwica) - 5 - 10% pacjentów (*);
• Metoda Barrona - zakładanie gumowych podwiązek na podstawę guzków hemoroidalnych celem uzyskania ich martwicy i odpadnięcia. Obecnie najbardziej popularna metoda leczenia choroby hemoroidalnej. Uzasadniają to bardzo dobre wyniki leczenia. Nie znaczy to jednak, że jest ona wolna od powikłań. Po zabiegu może wystąpić ból o średnim nasileniu i uczucie ciała obcego 5 - 85%, niewielkie krwawienie 1 - 15 %, zatrzymanie lub zaleganie moczu 1 - 5%, zapalenie zakrzepowe splotu przyodbytowego u 1 - 5% pacjentów, ciężki krwotok w kilka dni po zabiegu założenia podwiązki, wymagający interwencji chirurgicznej i przetoczenia krwi 0,2 - 1%, ciężkie powikłanie (ropień, ropowica krocza) u 0-2% pacjentów. Bardzo ważne jest by pacjent nie przyjmował leków wpływających na krzepnięcie krwi (*);
• Metoda Morinagi - DGHAL - polega na odnajdywaniu przy pomocy sondy USG 8 naczyń tętniczych odżywiających guzki krwawnicze ich podkłucie przez założenie odpowiednich szwów. Pobyt na sali operacyjnej jest krótki, pobyt w szpitalu 1-dniowy, uczucie dyskomforu i ciężkości w okolicy odbytu 0 - 15% dolegliwości bólowe u 1 - 10% pacjentów (*);
• Hemoron - zabieg polega na przyłożeniu w okolicy podstawy guzka hemoroidalnego dwóch elektrod, pomiędzy którymi przepływa prąd jednobiegunowy przerywany, o niskim napięciu i średniej częstotliwości. Powoduje to zmniejszenie przepływu kwi w tętniczkach hemoroidalnych nawet o 80%. Ryzyko ewentualnych powikłań w postaci dyskomfortu w okolicy odbytu i plamienia krwią niewielkie - u około 0.5% pacjentów. Pacjent może przyjmować leki wpływające na krzepnięcie krwi w okresie okołooperacyjnym.

(*) - dane na podstawie pracy - Szczepkowski M,  Samsel R (2008) Choroba hemoroidalna - epidemiologia,patogeneza, klasyfikacja, leczenie chirurgiczne i instrumentalne. Przegląd Flebologiczny2008;16(1):1-16.

Metody Operacyjne

Wskazania do stosowania tych metod są coraz bardziej ograniczane ze względu na towarzyszące im dolegliwości bólowe i dzięki skuteczności metod leczenia instrumentalnego. Do leczenia chirurgicznego kwalifikowani są chorzy z III i IV stopniem zaawansowania choroby hemoroidalnej, u których inne metody leczenia instrumentalnego nie przyniosły rezultatu. Najczęściej kwalifikowani chorzy to ci z dużymi, wypadającymi hemoroidami, które intensywnie krwawią i sprawiają trudności z utrzymaniem higieny.

Do metod operacyjnych zaliczamy starsze, tradycyjne: Milligana-Morgana, Fergusona, i bardziej nowoczesne: metoda Longo (z użyciem staplerów), czy metoda Liga Sure (z użyciem generatora elektrochirurgicznego)