Endometrioza

Najważniejsze informacje:

• Endometrioza to przewlekła choroba, w której tkanka podobna do endometrium rozwija się poza macicą (zwykle w obrębie jajników, jajowodów, a także w innych częściach miednicy, jak więzadła czy otrzewna), powodując dolegliwości bólowe, stany zapalne i zrosty. Schorzenie diagnozuje się przeważnie u kobiet w wieku rozrodczym. 
• Dokładne przyczyny endometriozy nie są znane, przypuszcza się jednak, że do rozwoju choroby może prowadzić interakcja czynników genetycznych, immunologicznych, hormonalnych oraz środowiskowych. 
• Objawy endometriozy to m.in.: obfite miesiączki, silne bóle menstruacyjne, dyspareunia, biegunki lub zaparcia, wzdęcia, problemy z płodnością i przewlekłe dolegliwości bólowe w obrębie miednicy. Choroba nie pozostaje bez wpływu na psychikę i może prowadzić do stanów lękowych lub depresji. 

Endometrioza to choroba przewlekła diagnozowana najczęściej u kobiet w wieku rozrodczym. Przyczyny schorzenia pozostają przedmiotem badań, ale podejrzewa się, że jego rozwój jest związany z czynnikami genetycznymi, hormonalnymi oraz zaburzeniami w funkcjonowaniu układu odpornościowego. U pacjentki z endometriozą komórki podobne do wyściółki macicy rozwijają się poza nią, prowadząc do stanów zapalnych, torbieli, zrostów i blizn, które mogą wywoływać silny ból w obrębie miednicy, prowadzić do problemów z zajściem w ciążę, a także wpływać na zdrowie psychiczne kobiety. Co więcej, objawy choroby są często mylone z innymi dolegliwościami, co opóźnia diagnozę i wdrożenie leczenia. 

Endometrioza – co to za choroba?

Endometrioza (ICD-10: N80) jest przewlekłą chorobą, w której komórki endometrium, podobne do tych, które wyściełają wnętrze macicy, rozwijają się poza jej granicami. Ogniska endometriozy pojawiają się przede wszystkim w takich miejscach jak: jama otrzewna, jajniki (endometrioza na jajnikach), jajowody, szyjka macicy, jelita, pęcherz moczowy. 

Tkanka endometrialna zlokalizowana poza macicą podlega cyklicznym zmianom hormonalnym, co powoduje jej rozrost, a następnie złuszczanie. Ze względu na fakt, że nie jest jednak w stanie opuścić ciała jak krew menstruacyjna, pozostaje w swojej lokalizacji, prowadząc do podrażnienia, stanów zapalnych oraz rozwoju torbieli. W zaawansowanych przypadkach choroby dochodzi do powstawania zrostów i blizn, które mogą łączyć narządy, powodując ból (zwłaszcza podczas menstruacji) i trudności z zajściem w ciążę.

Choroba jest diagnozowana zwykle u kobiet w wieku rozrodczym (od około 18. do 45. roku życia). Pacjentki pytają często swojego ginekologa, jak wygląda endometrioza. Objawy mogą przypominać małe, czerwone, brązowe lub czarne plamki zlokalizowane na otrzewnej i narządach miednicy, a także występować jako tzw. torbiele czekoladowe na jajnikach (wypełnione gęstą, ciemnobrązową substancją – to krew, która w wyniku cyklicznych krwawień z ognisk endometrialnych uległa rozkładowi). 

Endometrioza – przyczyny

Choroba jest m.in. wynikiem stanu zapalnego związanego ze zmianami hormonalnymi w tkankach endometrium, które znajdują się poza macicą. W wyniku tego procesu dochodzi do uwalniania substancji prozapalnych – cytokin – które mogą prowadzić do powstawania blizn i zrostów między narządami, co z kolei powoduje ból wynikający z ograniczenia ich ruchomości. 

Endometrioza to prawdopodobnie skutek interakcji czynników genetycznych, immunologicznych, hormonalnych oraz środowiskowych. 

• Czynniki genetyczne – endometrioza może mieć podłoże genetyczne, co oznacza, że niektóre osoby są bardziej narażone na jej rozwój. Badania wykazały, że w niektórych rodzinach choroba pojawia się u wielu kobiet z kolejnych pokoleń. Odkryto również mutację genetyczną ARID1A, która może być związana z bardziej zaawansowanymi formami endometriozy.
• Czynniki autoimmunologiczne – komórki podobne do tych tworzących błonę śluzową macicy mogą przedostać się do innych organów poprzez układ krwionośny lub limfatyczny. Jeśli układ odpornościowy nie funkcjonuje prawidłowo i nie jest w stanie zidentyfikować oraz zniszczyć tych komórek, zagnieżdżają się one w innych narządach i prowadzą do ich rozrostu. Ponadto obserwuje się zwiększone ryzyko występowania endometriozy u pacjentek cierpiących na inne choroby autoimmunologiczne – toczeń układowy, zespół Sjögrena, reumatoidalne zapalenie stawów, autoimmunologiczne zapalenie tarczycy, stwardnienie rozsiane, choroba Addisona oraz nieswoiste zapalenia jelit, co podkreśla związek między układem odpornościowym a endometriozą.
• Czynniki środowiskowe – ekspozycja na toksyny, zanieczyszczenia powietrza, pestycydy, bisfenol A (BPA) i dioxyny zaburza równowagę hormonalną, wpływając na poziom estrogenów – ich wysokie stężenie sprzyja powstawaniu tkanek endometrialnych poza macicą. Ponadto dieta bogata w tłuszcze trans nasila stany zapalne, co może pogłębiać rozwój choroby. 
• Wady anatomiczne, takie jak niedrożność jajowodów, utrudniają prawidłowe wydalanie krwi menstruacyjnej, co prowadzi do przemieszczania się komórek endometrialnych. Dodatkowo przewlekły stres wpływa na układ odpornościowy i hormonalny, przez co nasila objawy endometriozy.
• Metaplazja komórkowa – proces, w którym jedna forma komórek przekształca się w inną, zwykle w odpowiedzi na czynniki środowiskowe, uszkodzenia lub zmiany w organizmie. Może prowadzić do rozwoju choroby oraz powstawania torbieli endometrialnych.
• Miesiączka wsteczna – zjawisko, podczas którego krew menstruacyjna, zawierająca komórki wyściółki macicy, zamiast opuszczać organizm, przemieszcza się w kierunku przeciwnym – do jamy miednicy przez jajowody. Taki proces może prowadzić do zagnieżdżania się i rozwoju komórek (podobnych do tych z endometrium) poza macicą.
• Zabiegi chirurgiczne w obrębie miednicy mniejszej – operacje również przyczyniają się do rozwoju endometriozy, zwłaszcza gdy komórki endometrium przyczepiają się do tkanki bliznowatej, co może prowadzić do dyskomfortu i bolesnych zgrubień w okolicy blizny pooperacyjnej, np. po cesarskim cięciu.

Objawy endometriozy

Objawy endometriozy są zróżnicowane i mogą nasilać się w czasie menstruacji. Trzeba również dodać, że choroba – powodując przewlekły ból, zmęczenie oraz obniżając jakość życia – wpływa na zdrowie psychiczne kobiety i może prowadzić do rozwoju stanów lękowych czy depresji. 

Niejednokrotnie pacjentki obawiają się m.in. niepłodności wynikającej ze zrostów i torbieli na jajnikach. Warto jednak podkreślić, że nie wszystkie kobiety z endometriozą doświadczą problemów z zajściem w ciążę – zależy to od stopnia zaawansowania choroby oraz indywidualnych uwarunkowań organizmu.

Pierwsze objawy endometriozy

Pierwsze objawy endometriozy są często kojarzone z dolegliwościami związanymi z menstruacją. Należą do nich: 

• ból podbrzusza występujący przed i w trakcie okresu,
• nieregularne i obfite krwawienia miesiączkowe,
• bolesne skurcze menstruacyjne,
• bóle pleców (szczególnie w trakcie menstruacji),
• bolesne owulacje,
• uczucie zmęczenia i osłabienia. 

Wraz z rozwojem endometriozy objawy mogą się nasilać, wpływając znacznie na jakość życia kobiety. 

Najczęstsze objawy endometriozy

Wśród typowych objawów endometriozy należy wymienić: 

• intensywny ból menstruacyjny, często promieniujący do dolnej części pleców,
• dolegliwości bólowe w okolicy miednicy mniejszej, który może utrzymywać się również po miesiączce,
• krwawienia pomiędzy miesiączkami,
• bolesne oddawanie moczu i nawracające infekcje układu moczowego,
• bolesne stosunki seksualne (dyspareunia), szczególnie w pozycjach umożliwiających głębszą penetrację,
• ból podczas wypróżnień i zmiana ich rytmu ( biegunki, zaparcia),
• zwiększone napięcie mięśniowe w dolnej części pleców i biodrach,
• przewlekłe zmęczenie.

Wymienione objawy nasilają się zwykle przed menstruacją oraz w jej trakcie. Mogą mieć także związek z cyklem owulacyjnym.

Nietypowe objawy endometriozy

Chociaż większość objawów dotyczy układu rozrodczego, endometrioza może prowadzić do mniej oczywistych dolegliwości, takich jak:

• ból promieniujący do nóg, bioder, pośladków, a nawet kolan,
• przewlekły ból dolnej części pleców i ramion,
• wzdęcia i uczucie pełności w jamie brzusznej,
• uczucie drętwienia kończyn dolnych,
• objawy przypominające zespół jelita drażliwego (IBS),
• krwioplucie, duszności i ból w klatce piersiowej w zaawansowanych przypadkach endometriozy płucnej. 

Specyficzne objawy endometriozy mogą opóźniać diagnozę i prowadzić do mylnego rozpoznania innych schorzeń.

Endometrioza – objawy psychiczne

Efektywne zarządzanie objawami psychicznymi związanymi z endometriozą polega na wielopłaszczyznowej opiece nad pacjentką, m.in. psychoterapii, a także skutecznym leczeniu łagodzącym dolegliwości bólowe.

Objawy endometriozy wpływające na zdrowie psychiczne pacjentki i rzutujące na jej codzienne życie to:

• przewlekły stres wywołany bólem i ograniczeniami w codziennym funkcjonowaniu,
• obniżony nastrój, apatia i epizody depresyjne,
• zaburzenia lękowe,
• problemy z koncentracją wynikające z przewlekłego bólu i zmęczenia,
• pogorszenie relacji z partnerem spowodowane bólem podczas współżycia,
• poczucie izolacji społecznej i wycofanie z życia zawodowego oraz towarzyskiego. 

Gdzie występują ogniska endometriozy?

W przebiegu endometriozy tkanka podobna do endometrium (błony śluzowej macicy) rozwija się poza macicą, dlatego ogniska chorobowe mogą pojawić się w obrębie narządów miednicy mniejszej, ale również w bardziej odległych lokalizacjach. 

Endometrioza jajnika i jajowodu

To jedne z najczęstszych miejsc występowania ognisk endometrialnych. Na jajnikach mogą powstawać torbiele endometrialne (torbiele czekoladowe), które powodują ból i mogą skutkować problemami z płodnością. 

Ponadto zrosty związane z chorobą mogą prowadzić do niedrożności jajowodów, co utrudnia zapłodnienie i zwiększa ryzyko ciąży pozamacicznej. Objawy to silny ból miednicy oraz dolegliwości bólowe podczas owulacji i współżycia. 

W terapii wykorzystuje się środki przeciwbólowe oraz hormonalne, zabiegi chirurgiczne, a w przypadku niepłodności – leczenie wspomagane (np. in vitro). 

Ogniska endometrium w mięśniu macicy (ogniskowa adenomioza)

Adenomioza to stan, w którym tkanka podobna do błony śluzowej macicy (endometrium) wnika w jej warstwę mięśniową (myometrium). Adenomioza jest diagnozowana głównie za pomocą ultrasonografii lub rezonansu magnetycznego (MRI). 

Leczenie zależy od stopnia nasilenia objawów i może obejmować stosowanie leków przeciwbólowych oraz hormonalnych (np. tabletki antykoncepcyjne, systemy wewnątrzmaciczne). W cięższych przypadkach, jeśli leczenie farmakologiczne nie przynosi efektu, lekarz może rozważać operację, w tym usunięcie macicy (histerektomia). 

Endometrioza pęcherza moczowego

W tym przypadku komórki endometrium zagnieżdżają się na ścianie pęcherza, co prowadzi do rozwoju zmian zapalnych i może powodować różne objawy przypominające infekcje dróg moczowych, w tym: częste parcie na pęcherz, ból podczas mikcji, krew w moczu, dolegliwości bólowe w obrębie pęcherza.

Diagnoza jest stawiana na podstawie wywiadu lekarskiego, badań obrazowych (np. ultrasonografia, rezonans magnetyczny) oraz – niekiedy – laparoskopii, która pozwala na dokładne obejrzenie narządu i pobranie próbek do badania. 

W leczeniu stosuje się: leki przeciwbólowe, hormonalne, przeciwzapalne, leczenie chirurgiczne, cewnikowanie pęcherza, dietę wspomagającą zdrowie układu moczowego, terapię fizjoterapeutyczną oraz w – niektórych przypadkach – usunięcie pęcherza moczowego. 

Skupiska endometrium w pochwie

W przypadku skupisk endometrium w pochwie, komórki mogą powodować podrażnienia, stany zapalne i objawy nasilające się w trakcie cyklu menstruacyjnego, np.: dolegliwości bólowe podczas stosunku, ból w dolnej części brzucha, plamienia czy uczucie przewlekłego dyskomfortu w pochwie. 

Diagnozę stawia się na podstawie wywiadu lekarskiego oraz badania klinicznego. W celu potwierdzenia rozpoznania niekiedy wykonuje się laparoskopię, która pozwala na bezpośrednie obejrzenie zmienionych tkanek i pobranie próbek do analizy histopatologicznej.

Leczenie skupisk endometrium w pochwie zazwyczaj obejmuje stosowanie leków przeciwbólowych oraz terapii hormonalnej (tabletki antykoncepcyjne lub leki zmniejszające produkcję estrogenów). Niekiedy konieczne okazuje się leczenie chirurgiczne polegające na wycięciu ognisk endometrialnych. 

Endometrioza w jelicie grubym

Zrosty i ogniska chorobowe w tym przypadku mogą prowadzić do zaburzeń pracy jelit, powodując objawy nasilające się przed miesiączką oraz przypominające zespół jelita drażliwego: bóle brzucha, biegunki lub zaparcia, krwawienie z odbytu, obecność krwi w kale, ból w trakcie wypróżniania, wzdęcia.

Diagnostyka opiera się na badaniach obrazowych i laparoskopii. Leczenie obejmuje leki przeciwbólowe oraz hormonalne. W skrajnych przypadkach, kiedy dochodzi do zwężenia jelita, nieunikniona może okazać się interwencja chirurgiczna. 

Ogniska endometriozy w otrzewnej

Endometrioza otrzewnej (cienkiej błony pokrywającej narządy wewnętrzne) może prowadzić do przewlekłego stanu zapalnego, bólu miednicy oraz powstawania zrostów. Diagnostyka odbywa się m.in. na podstawie laparoskopii. Leczenie często obejmuje terapię hormonalną, a w zaawansowanych przypadkach – chirurgiczne usunięcie zmian.

Stopnie zaawansowania endometriozy ASRM

Skala Amerykańskiego Towarzystwa Medycyny Rozrodu (ASRM; American Society for Reproductive Medicine) ocenia stopień zaawansowania choroby na podstawie lokalizacji, głębokości oraz rozległości ognisk endometrialnych. Pomaga również w ocenie stopnia uszkodzenia narządów i wpływu endometriozy na płodność, co jest ważne przy planowaniu leczenia. Skala wyróżnia cztery stopnie schorzenia. 

I stopień (minimalny)

Zmiany są małe, nie przekraczają 5 mm. Mogą występować nieznaczne zrosty w jajnikach i jajowodach oraz zmienione, osłabione lub uszkodzone końcowe odcinki jajowodów, które pomagają uchwycić komórkę jajową po owulacji.

II stopień (łagodny)

Charakteryzuje się zmianami o średnicy większej niż 5 mm. Zrosty występują między jajnikami a szerokimi więzadłami, w jajowodach, jajnikach oraz w przestrzeni między macicą a odbytem. U niektórych pacjentek pojawiają się również torbiele czekoladowe.

III stopień (umiarkowany)

Obejmuje zrosty łączące szerokie więzadła z jajnikami. Zmiany endometrialne są widoczne również w zrostach jajników i w przestrzeni między macicą a odbytem.

IV stopień (ciężki)

Charakteryzuje się rozległymi zrostami, które powodują, że macica staje się nieruchoma podczas badania palpacyjnego i ginekologicznego. Może wystąpić jej przemieszczenie ku tyłowi lub przyrośnięcie narządu do jelit. Zrosty obejmują również jelita, otrzewną w przestrzeni między macicą a odbytem, trzon macicy oraz więzadła maciczno-odbytnicze. Zmiany mogą występować w szyjce macicy, pochwie oraz rozprzestrzeniać się poza miednicę mniejszą.