Profilaktyka malarii: na czym polega, w jaki sposób się ją dobiera i jakie leki stosuje?

Malaria to jedna z najbardziej śmiercionośnych chorób tropikalnych – jej przebieg zazwyczaj jest bardzo ciężki, a śmiertelność wynosi ok. 20%. W przebiegu choroby dochodzi w wielu przypadkach do uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego. Malarię wywołuje pasożyt zwany zarodźcem. Choroba objawia się silnymi dreszczami, wysoką temperaturą oraz przyspieszonym biciem serca. Szybkie wdrożenie leczenia daje szansę na całkowite wyleczenie i uniknięcie szeregu powikłań. Co należy zrobić, aby uchronić się przed zarażeniem zarodźcem malarii? Na czym polega profilaktyka antymalaryczna?

Czym jest malaria?

Malaria, nazywana również zimnicą, a dawniej febrą, jest chorobą tropikalną wywoływaną przez pasożyty Plasmodium. Spośród 5 gatunków pasożytów najgroźniejsze dla człowieka są 2 z nich – Plasmodium falciparum i Plasmodium vivax. Są one przenoszone na ludzi poprzez ukąszenia zakażonych samic komarów z rodzaju Anopheles. Po wprowadzeniu do organizmu pasożyt wędruje wraz z krwią do wątroby, gdzie stopniowo namnaża się i przekształca. Okres ten wynosi od 5 do 15 dni. Wówczas chory nie odczuwa żadnych dolegliwości. W kolejnym etapie choroby następuje atak pasożyta na czerwone krwinki, w których ponownie ulega on namnożeniu. W tym stadium osoba zarażona zaczyna odczuwać nieprzyjemne dolegliwości w postaci nudności, biegunki, wysokiej gorączki i dreszczy. Jeśli w porę nie zostanie wdrożone odpowiednie leczenie, choroba może doprowadzić do śmierci. Malaria najczęściej występuje w krajach Afryki tropikalnej położonych na północ od Sahary. W większości tych regionów malaria występuje przez cały rok, w niektórych miejscach tylko sezonowo – najczęściej w porze deszczowej.

Objawy malarii

W pierwszej fazie charakterystycznymi objawami zimnicy są:

dreszcze,
występująca co kilka dni gorączka – w zależności od gatunku zarodźca gorączka może pojawiać się co 3 lub 4 dni (gorączka falująca),
bóle głowy,
nudności i wymioty,
obfite poty,
silne osłabienie organizmu.

Dodatkowymi objawami malarii mogą być bóle mięśni i stawów oraz zaburzenia świadomości. Pierwsze symptomy choroby nie pojawiają się szybko, ponieważ początkowy etap to tzw. okres wylęgania malarii, który może trwać nawet do kilkudziesięciu dni i zależy od tego, jaki rodzaj pasożyta zaatakował organizm. Początkowo objawy przypominają grypę, dlatego jej rozpoznanie często stanowi problem.

Powikłania malarii

Późno zdiagnozowana lub nieodpowiednio leczona malaria prowadzi do szeregu powikłań, które często są przyczyną śmierci osoby zakażonej. Zaawansowana zimnica może powodować:

obrzęk mózgu – komórki krwi wypełnione pasożytami blokują naczynia krwionośne w mózgu. Doprowadza to do tzw. malarii mózgowej, która powoduje silne objawy ze strony układu nerwowego i w konsekwencji śpiączkę,
niewydolność oddechową – nagromadzony płyn w płucach utrudnia oddychanie i może prowadzić do obrzęku płuc,
niewydolność narządów – szczególnie narażone są nerki i wątroba,
hipoglikemię – czyli niski poziom cukru we krwi, który może doprowadzić do śpiączki i śmierci.

W jaki sposób rozpoznać malarię?

W pierwszej kolejności niezbędny do rozpoznania malarii jest szczegółowy wywiad z pacjentem, w którym pada pytanie o odbyte w ostatnim czasie podróże oraz o towarzyszące objawy kliniczne. U pacjenta z podejrzeniem malarii lekarz poprzez badanie palpacyjne może stwierdzić powiększenie śledziony lub wątroby. Oprócz tego skóra oraz twardówki są u chorego lekko zażółcone, a mocz ma znacznie ciemniejszy kolor niż normalnie. Badania laboratoryjne ujawniają z kolei niski wskaźnik leukocytów oraz niedokrwistość i małopłytkowość. Podwyższony może być jednocześnie poziom aminotransferaz (AIAT, AspAT) oraz bilirubiny i dehydrogenazy mleczanowej. Dokładne rozpoznanie choroby ma zasadnicze znaczenie dla zastosowania właściwego leczenia, szczególnie w okresie ciąży.

Leczenie malarii

Terapią malarii musi zajmować się lekarz mający doświadczenie w leczeniu tej choroby. W Polsce zadanie to należy do lekarzy chorób zakaźnych oraz medycyny podróży. Za podstawowy sposób leczenia zimnicy uważa się przyjmowanie preparatów, które mają działać przeciwko zarodźcom malarii. W naszym kraju pacjenci z tą chorobą leczeni są najczęściej w specjalistycznych szpitalach, które zajmują się tego rodzaju chorobami tropikalnymi. Do takich ośrodków preparaty sprowadzane są zazwyczaj z zagranicy, jako tzw. import docelowy. W krajach, gdzie ryzyko wystąpienia malarii jest duże w aptekach są dostępne leki przeciwmalaryczne. Oprócz leków znacznie ma również leczenie wspomagające. Choremu podaje się kroplówki nawadniające oraz preparaty przeciwgorączkowe/przeciwdrgawkowe.

Jak chronić się przed zarażeniem?

Przebywając na terenach, gdzie istnieje ryzyko wystąpienia malarii należy stosować odpowiednie środki bezpieczeństwa. Działania ochronne powinny zawierać:

profilaktyczne przyjmowanie leków przeciwmalarycznych (konieczne jest rozpoczęcie stosowania tabletek już przed wyjazdem, ponieważ daje to większe prawdopodobieństwo, iż organizm uchroni się przed patogenem),
przebywanie w klimatyzowanych pomieszczeniach w czasie zwiększonej aktywności komarów,
spanie przy zamkniętych oknach lub pod moskitierą – specjalną siatką, która chroni przed owadami,
stosowanie środków odstraszających komary (repelentów),
zakładanie przewiewnej pełnej odzieży i kapelusza z moskitierą.

Przed wyjazdem do egzotycznych krajów zawsze należy sprawdzić ryzyko występowania chorób, w tym malarii. Warto też udać się do lekarza, który rozpisze nam schemat terapii przed wyjazdem, jak i po powrocie. W niektórych sytuacjach lekarz może odradzić wyjazdu do krajów tropikalnych. Taka podróż jest niezalecana niemowlętom oraz osobom w podeszłym wieku. Pamiętaj o poinformowaniu lekarza o wszystkich przyjmowanych przez Ciebie lekach. Niektóre z nich mogą wchodzić w interakcję z lekami przeciwmalarycznymi. Wówczas konieczna może być ich zamiana na inne preparaty.

Profilaktyka malarii – leki

Profilaktyka farmakologiczna malarii polega na zapobiegawczym przyjmowaniu niedużych dawek leków stosowanych w leczeniu tej choroby. Jej celem jest uniemożliwienie rozwoju i rozmnażania się zarodźca malarii. Przyjmowanie leków należy rozpocząć jeszcze przed wyjazdem do strefy malarycznej, dzięki temu zawarte w nich substancję aktywne osiągną odpowiednie stężenie we krwi. Profilaktyki nie wolno przerywać w trakcie pobytu w kraju tropikalnym. Należy ją kontynuować po powrocie, zgodnie z zaleceniami lekarza medycyny podróży. Choć takie działanie w 100% nie chroni przed zachorowaniem, to w istotny sposób zmniejsza ryzyko ciężkiego przebiegu i śmierci w wyniku zimnicy. Chorobę wywołuje kilka gatunków zarodźców malarii. Ze względu na to, który z nich dominuje w danym kraju, a także na lokalną oporność na leki przeciwmalaryczne oraz wiek i stan zdrowia osoby podróżującej, lekarz może zalecić nieco inny schemat profilaktyki.

W profilaktyce malarii stosuje się następujące leki:

atowakwon/proguanil – profilaktykę przy pomocy tych substancji leczniczych należy rozpocząć na 1 do 2 dni przed wyjazdem do regionu malarycznego i kontynuować przez 7 dni po powrocie. W Polsce połączenie atowakwonu z proguanilem jest dostępne w preparacie Malarone. Lek nie może być stosowany u kobiet w ciąży i karmiących piersią ani u osób z niewydolnymi nerkami. Jest zalecany jako profilaktyka malarii u dzieci.
chlorochina – lek należy zacząć stosować na tydzień przed planowaną podróżą i kontynuować jego przyjmowanie przez 4 tygodnie po powrocie. Wygodna forma dawkowania – jednak tabletka na tydzień, sprawia, że jest on szczególnie zalecany osobom planującym długą podróż. Lek może być stosowany u kobiet w ciąży i w okresie laktacji, a także u dzieci. Osoby, które przyjmują chlorochinę na stałe z powodu chorób reumatycznych, nie wymagają dodatkowej profilaktyki malarii, chyba że wyjeżdżają w region, gdzie zarodziec zimnicy jest na nią oporny.
meflochina – schemat przyjmowanie tego leku jest taki sam jak chlorochiny. Ze względu na brak dostępności w Polsce i wysoką cenę jest rzadko zalecany,
doksycyklina – przyjmowanie leku należy rozpocząć na 2 dni przed wyjazdem w rejon malaryczny i kontynuować przez 4 tygodnie po powrocie. Osoby, które przyjmują doksycyklinę z innych powodów (np.trądziku), nie muszą stosować innej profilaktyki. Wyjątkiem jest sytuacja, kiedy w danym regionie dominują gatunki zarodźca opornego na ten lek. Preparat nie może być stosowany u dzieci, kobiet w ciąży i karmiących piersią. Doksycyklina ma właściwości fotouczulające, dlatego w trakcie jej przyjmowania nie wolno się opalać, co może być nieco utrudnione w krajach tropikalnych,
prymachina – wykazuje dużą skuteczność w zapobieganiu zarażeniom zarodźcem Plasmidium Vivax. Lek należy zacząć przyjmować 2 dni przed wyjazdem i kontynuować 7 dni po powrocie. Nie może być stosowany przez kobiety w ciąży i karmiące piersią.

Profilaktyka malarii – sposób postępowania

Nie w każdym kraju tropikalny ryzyko zarażenia się zarodźcem malarii jest takie same. W zależności od tego lekarz medycyny podróży może zalecić następujące postępowanie:

stosowanie środków chroniących przed komarami (repelentów i moskitier) – jest wystarczające w przypadku wyjazdu do krajów o niskim ryzyku,
przyjmowanie chlorochiny oraz stosowanie repelentów i moskitier – jest zalecane w przypadku wyjazdu do regionu występowania Plasmodium falciparum oraz Plasmodium vivax wrażliwych na chlorochinę,
profilaktykę antymalaryczną, polegającą na zażywaniu atowakwonu z proguanilem, chlorochiny z proguanilem, doksycykliny lub meflochiny oraz stosowaniu środków ochrony osobistej – wyjazd do regionów o podwyższonym ryzyku zarażenia się zarodźcem Plasmodium falciparum oraz Plasmodium vivax opornych na chlorochinę,
w przypadku wyjazdu na tereny o wysokim ryzyku zarażenia się opornymi na leki przeciwmalaryczne gatunkami zarodźca wybór leku zależy od lokalnej wrażliwości patogenu,
jeśli ryzyko zarażenia na danym terenie jest niewielkie, a występujące tam gatunki zarodźca malarii nabyły oporność na leki antymalaryczne, zalecane jest stosowanie środków ochrony osobistej oraz samoleczenie w przypadku wystąpienia objawów zimnicy. Ten sposób postępowania określany jest terapią kieszeniową lub postępowaniem awaryjnym. Polega na przyjmowaniu wcześniej przepisanych przez lekarza leków, zgodnie z jego zaleceniami.

Ze względu na ryzyko zakażenia się zarodźcem malarii świat został podzielony na strefy. Aktualna mapa wraz z zalecaną profilaktyką dostępna jest na stronie Wojskowego Instytutu Medycznego.