Leczenie otyłości

Otyłość - diagnostyka, skutki uboczne i sposoby leczenia nadwagi

Najważniejsze informacje:

• Otyłość rozpoznaje się najczęściej na podstawie wskaźnika BMI. To proste narzędzie może być jednak zawodne, dlatego warto wziąć pod uwagę również inne pomiary antropometryczne, takie jak WHR. 
• Przy rozpoznanej nadwadze bądź otyłości standardowym postępowaniem jest wprowadzenie diety o obniżonej kaloryczności i zwiększenie aktywności fizycznej.
• Farmakologiczne leczenie otyłości (np. orlistatem lub liraglutydem) pozwala przyspieszyć pojawienie się efektów odchudzania i poprawić stan zdrowia. 
• Oprócz rozwiązań farmakologicznych w Polsce dostępne są inne nowoczesne metody leczenia otyłości. NFZ refunduje trzy rodzaje operacji bariatrycznych.

Leczenie otyłości to proces długotrwały, a żeby zdiagnozować tę chorobę, należy wykonać szereg badań i pomiarów. Efektem leczenia powinno być nie tylko zmniejszenie wagi, ale również jej ustabilizowanie. Jak osiągnąć ten cel? Czym grozi bagatelizowanie problemu nadmiarowych kilogramów? Dlaczego otyłość to choroba, a nie tylko defekt estetyczny? Wyjaśniamy.

Nadwaga i otyłość – diagnostyka, badania

Nadwagę i otyłość u dorosłych (niezależnie od płci) rozpoznaje się na podstawie pomiarów antropometrycznych, przede wszystkim zaś wskaźnika BMI (ang. Body Mass Index). BMI jest współczynnikiem otrzymywanym w wyniku podzielenia masy ciała podanej w kilogramach przez kwadrat wysokości podanej w metrach. Przyjęto następujące normy tego wskaźnika:

• 18,5–24,99 – waga prawidłowa,
• 25–29,99 – nadwaga,
• 30–34,99 – otyłość 1 stopnia (umiarkowana),
• 35–39,99 – otyłość 2 stopnia (znacząca),
• powyżej 40 – otyłość 3 stopnia, czyli otyłość olbrzymia (skrajna, stanowiąca poważne zagrożenie).

BMI nie jest jednak narzędziem niezawodnym, ponieważ jego wysoka wartość może wynikać nie z nadmiernego nagromadzenia tkanki tłuszczowej, lecz np. z mocno rozbudowanej tkanki mięśniowej. Nie sprawdza się jako narzędzie diagnostyczne w takich grupach jak: 

• sportowcy,
• kobiety w ciąży,
• dzieci w fazie wzrostu i rozwoju,
• osoby w podeszłym wieku, u których trudno dokonać dokładnego pomiaru wzrostu.

Inne wskaźniki stosowane w rozpoznawaniu nadwagi i otyłości to:

• procentowa zawartość tkanki tłuszczowej w organizmie – o otyłości mówi się, gdy tkanka tłuszczowa stanowi więcej niż 25% całkowitej masy ciała u mężczyzn i więcej niż 30% u kobiet,
• obwód talii mierzony w najwęższym miejscu tułowia – obwód pasa u mężczyzn powyżej 94 cm, a u kobiet powyżej 80 cm świadczy o otyłości brzusznej,
• WHR (ang. Waist-Hip Ratio) – stosunek obwodu talii do obwodu bioder u mężczyzn powyżej 1,0, a u kobiet powyżej 0,8 oznacza otyłość brzuszną.

Przy wykrywaniu nadwagi i otyłości u dzieci bierze się pod uwagę wiek (z dokładnością do pół roku) i płeć. Punktem odniesienia jest siatka centylowa, oddzielna dla chłopców i dziewcząt. Przyjmuje się, że dziecko będące w 90–97 centylu dla swojej płci i wieku ma nadwagę, natomiast powyżej 97 centyla – otyłość. Otyłość brzuszną u dzieci rozpoznawana jest wówczas, gdy pomiar obwodu talii odpowiada na siatce wartości przekraczającej 90 centyl.

Aby można było z całą pewnością stwierdzić występowanie otyłości klinicznej, po diagnozę należy udać się do lekarza. Problemami z nadmiernym przybieraniem na wadze zajmuje się bariatra, ale diagnostykę może przeprowadzić lekarz rodzinny, diabetolog, endokrynolog. Podczas wizyty lekarskiej wykonuje się zwykle pomiary ciśnienia tętniczego i częstości akcji serca. 

W celu wskazania przyczyn i ewentualnych powikłań otyłości należy zrobić badania krwi – pierwszej kolejności morfologię. Ważne jest oznaczenie parametrów takich jak:

• glukoza, 
• cholesterol (ogólny, HDL, LDL), 
• trójglicerydy, 
• enzymy wątrobowe,
• poziomu hormonów tarczycy i insuliny.

U osób, których waga odbiega od normy, często wykonuje się analizę składu ciała metodą bioimpedancji. Dopełnieniem obrazu diagnostycznego są: badanie wydolności fizycznej z oznaczeniem V02 max, badanie wydatku energetycznego metodą kalorymetrii pośredniej, badania genetyczne. 

Leczenie nadwagi i otyłości – dieta na redukcję masy ciała

Leczenie dietetyczne, polegające na zmianie nieprawidłowych nawyków żywieniowych, jest postępowaniem nieodzownym (choć nie zawsze niewystarczającym) przy stwierdzeniu zarówno nadwagi, jak i otyłości – niezależnie od jej stopnia. Rozpoczęcie jakiejkolwiek diety powinno zostać poprzedzone wywiadem żywieniowym i konsultacją dietetyczną. 

Podstawą jest ustalenie właściwego poziomu energetycznego diety, który może być różny w zależności od takich czynników jak masa ciała, charakter wykonywanej pracy czy codzienna aktywność ruchowa. Zapotrzebowanie kaloryczne wynosi od 30 do 40 kcal na 1 kg należnej (czyli prawidłowej dla danej płci i wzrostu) masy ciała na dobę. 

Ważne, by odżywiać się racjonalnie, nie stosować głodówek ani restrykcyjnych diet (1000–1200 kcal). Zalecane jest stopniowe zmniejszanie masy ciała (o 1–2 kg miesięcznie).

Aby zredukować masę ciała, należy nie tylko dbać o odpowiednią podaż kalorii, ale również wyeliminować takie nawyki jak:

• nieregularne spożywanie posiłków (zalecane jest jedzenie o stałych porach, optymalna liczba posiłków to 4–5 dziennie, co 3–4 godziny),
• przejadanie się i podjadanie między posiłkami (rekomendowane są małe porcje),
• szybkie i łapczywe jedzenie (powolne przeżuwanie kęsów pozwala na lepszą kontrolę uczucia głodu i sytości),
• wieczorne jedzenie wysokoenergetycznych dań i przekąsek (kolację najlepiej zaplanować na 2–3 godziny przed pójściem spać),
• pomijanie śniadań (pierwszy posiłek należy zjadać maksymalnie w ciągu godziny od wstania z łóżka),
• włączanie do diety tłustego mięsa, pełnotłustych produktów mlecznych, produktów wysoko przetworzonych i słodyczy, a także słodzenie napojów i dosładzanie dań,
• niewystarczające nawadnianie organizmu (należy wypijać co najmniej 1,5 l wody dziennie).

Zmiana diety i nawyków żywieniowych zawsze powinna iść w parze z regularną aktywnością fizyczną (150–300 minut tygodniowo, jeśli jest to aktywność umiarkowana, a 75–150 minut – jeśli intensywna). Redukcji masy ciała sprzyjają w szczególności ćwiczenia tlenowe (aerobowe), które zwiększają sprawność krążeniowo-oddechową i regulują metabolizm tłuszczów. Ćwiczenia powinny być dopasowane do indywidualnych potrzeb i możliwości fizycznych. Przy zaawansowanej otyłości zaleca się wybieranie form aktywności, które nie są mocno obciążające dla stawów, np. ćwiczenia na basenie.

Jak wygląda farmakologiczne leczenie otyłości u dorosłych?

Farmakologiczne leczenie otyłości należy rozważyć zwłaszcza w przypadku występowania otyłości brzusznej i co najmniej jednego powikłania o charakterze umiarkowanym lub ciężkim. Farmakoterapia nie zastąpi niskoenergetycznej diety ani aktywności – jest ich uzupełnieniem.

W krajach Unii Europejskiej do leczenia otyłości zarejestrowane są obecnie trzy preparaty, choć na świecie wciąż pojawiają się nowe opcje terapeutyczne: 

• orlistat (inhibitor lipaz z przewodu pokarmowego),
• liraglutyd (analog ludzkiego glukagonopodobnego peptydu 1 – GLP-1),
• chlorowodorek bupropionu w połączeniu z chlorowodorkiem naltreksonu.

O hormonalnym leczeniu otyłości można mówić w przypadku stosowania liraglutydu, który naśladuje hormon produkowany w jelicie cienkim.

Środki farmakologiczne – będące częścią kompleksowego leczenia – pozwalają pacjentom szybciej zobaczyć efekty pracy nad zmianą sylwetki i dzięki temu wspierają motywację do dalszego odchudzania. Można je stosować długoterminowo. Jeśli w trakcie leczenia pacjent nie wypracuje właściwych nawyków żywieniowych, wspartych odpowiednio dobraną aktywnością, po odstawieniu leków może dojść do ponownego przybrania na wadze.

Środki wspo­ma­ga­ją­ce le­cze­nie oty­ło­ści nie powinny być przyjmowane bez konsultacji z lekarzem. Niebezpieczne jest korzystanie z preparatów odchudzających, które nie zostały zarejestrowane do leczenia otyłości.

Kiedy konieczne jest chirurgiczne leczenie otyłości?

Jeśli prawidłowo prowadzone leczenie otyłości standardowymi metodami zawodzi (nie daje zakładanych efektów w czasie 3–6 miesięcy), rekomenduje się przeprowadzenie operacji bariatrycznej. Dotyczy to zwłaszcza pacjentów z otyłością 2 stopnia, którzy mają powikłania takie jak nadciśnienie tętnicze, cukrzyca typu 2, podwyższony poziom cholesterolu, a także wszystkich pacjentów z otyłością 3 stopnia, nawet jeśli – na chwilę obecną – nie występują u nich żadne choroby współistniejące. Otyłość olbrzymia jest chorobą śmiertelną, niemożliwą do zatrzymania bez interwencji chirurgicznej.

Operacje bariatryczne pozwalają pozbyć się nawet do 60–85% nadmiaru masy ciała. Zawsze wykonywane są małoinwazyjną metodą laparoskopową. Zastosowanie mają w nich różne rodzaje zabiegów, ale najczęściej przeprowadza się:

• sleeve, czyli rękawową resekcję żołądka – zmniejszenie żołądka o ⅘ (do pojemności 150 ml),
• gastric bypass, czyli bypass żołądkowy – modyfikacja budowy przewodu pokarmowego poprzez podział żołądka na dwie części oraz wyłączenie fragmentu jelita cienkiego z normalnego trawienia i wchłaniania pokarmu,
• opaska żołądkowa – zwężenia żołądka w części wpustowej za pomocą silikonowej opaski z regulowanym mankietem.

Zabiegi te są refundowane przez NFZ. Przed każdą operacją pacjent powinien samodzielnie zredukować 5–10% masy ciała, a po chirurgicznym leczeniu otyłości stale utrzymywać zaleconą dietę i suplementację. Nieprzestrzeganie zaleceń dietetycznych grozi powrotem do wyjściowej wagi. 

Leczenie otyłości u dzieci i młodzieży

Redukcja masy ciała u dzieci i młodzieży z nadwagą i otyłością to proces, który bezwzględnie powinien być prowadzony przez dietetyka, ponieważ w fazie wzrostu i podczas dojrzewania szczególnie ważne jest zaspokojenie potrzeb żywieniowych organizmu. Nierzadko wymaga zaangażowania całego zespołu terapeutycznego, w którym oprócz dietetyka ważną rolę odgrywają lekarz (pediatra, endokrynolog, diabetolog), psycholog, rehabilitant. Konieczna może okazać się zmiana nawyków żywieniowych i modyfikacja form spędzania czasu nie tylko u dziecka, ale u całej rodziny.

Dziecko powinno stosować się do ogólnych zasad dietetycznych, codziennie zjadać 4–5 zróżnicowanych posiłków i mieć odpowiednio zbilansowany jadłospis (zależnie od wieku) o obniżonej zawartości kalorii. W diecie odchudzającej nie ma miejsca na słodkie ani słone przekąski, kolorowe napoje, a także inne produkty wysokokaloryczne, które są ubogie w składniki odżywcze. 

Jeśli chodzi o aktywność, zaleca się, by plan dnia dziecka uwzględniał:

• co najmniej 1 godzinę aktywnego spędzania czasu na ćwiczeniach, rozgrywkach sportowych lub zabawach na świeżym powietrzu,
• maksymalnie 2 godziny pasywnego spędzania czasu na oglądaniu telewizji czy korzystaniu z komputera.

U skrajnie otyłej młodzieży (powyżej 16. roku życia, a według najnowszych wytycznych Amerykańskiej Akademii Pediatrii nawet od 12. roku życia) możliwe jest dodatkowe wprowadzenie leczenia farmakologicznego oraz przeprowadzenie zabiegu bariatrycznego. 

Skutki otyłości – powikłania zdrowotne

Szacuje się, że konsekwencją otyłości może być przeszło 200 innych chorób i zaburzeń, co umiejscawia ją w czołówce najniebezpieczniejszych chorób przewlekłych. Występowanie powikłań otyłości jest tym częstsze, im wcześniej zaczną się problemy z nadmierną wagą (szczególnie, jeśli początek choroby otyłościowej przypada na wiek rozwojowy). 

Za najbardziej niebezpieczną uchodzi otyłość brzuszna, ponieważ tłuszcz brzuszny jest tkanką aktywną hormonalnie i wytwarza cytokiny prozapalne, które mają udział w powstawaniu m.in. cukrzycy i insulinooporności. Obecność otyłości brzusznej jest jednym z kryteriów diagnostycznych zespołu metabolicznego, czyli głównej przyczyny chorób układu sercowo-naczyniowego, w tym miażdżycy i choroby niedokrwiennej serca. Przy zespole tym, oprócz otyłości, często występują również:

• nadciśnienie tętnicze,
• zaburzenia metabolizmu węglowodanów,
• podwyższone stężenie trójglicerydów oraz „złego” cholesterolu LDL we krwi.

Inne problemy zdrowotne, które mogą powstać w wyniku utrzymującej się otyłości, to m.in.:

• niealkoholowe stłuszczenie wątroby, 
• refluks żołądkowo-przełykowy,
• kamica pęcherzyka żółciowego,
• słaba wydolność organizmu, duża męczliwość, 
• problemy ze snem i bezdech senny,
• astma oskrzelowa,
• pajączki, żylaki, opuchlizna kostek i bóle nóg,
• zakrzepica żylna,
• niewydolność serca i choroba niedokrwienna,
• choroba wieńcowa,
• przewlekła choroba nerek,
• dna moczanowa,
• osłabienie libido, 
• niepłodność,
• zespół policystycznych jajników, 
• zaburzenia cyklu miesiączkowego,
• wysiłkowe nietrzymanie moczu u kobiet,
• przedwczesne dojrzewanie płciowe u dzieci,
• zaburzenia kostno-mięśniowe wywołane przeciążeniem kości i mięśni szkieletowych (np. zwyrodnienie kręgosłupa, dyskopatia, osteoporoza),
• zaburzenia emocjonalne związane z kompleksami, brakiem akceptacji siebie, zaniżonym poczuciem własnej wartości, doświadczaniem szykanowania, które mogą prowadzić do depresji i izolacji społecznej.

Otyłość kwalifikuje pacjenta do grupy podwyższonego ryzyka zachorowania na szereg nowotworów (np. raka piersi, jelita grubego, okrężnicy, gruczołu krokowego, nerki, endometrium), a także wystąpienia zawału serca i udaru mózgu. Wśród osób otyłych obserwowany jest wysoki odsetek nagłych zgonów sercowych.