Niedoczynność tarczycy w ciąży — objawy, skutki dla dziecka, tycie

Najważniejsze informacje:

• Niedoczynność tarczycy w ciąży to dolegliwość wywołana niedostateczną produkcją hormonów tarczycy w stosunku do rosnących potrzeb organizmu ciężarnej i rozwijającego się płodu.
• Najczęstszą przyczyną niedoczynności tarczycy u ciężarnej jest choroba autoimmunologiczna — Hashimoto.
• Nieleczona niedoczynność tarczycy w ciąży może doprowadzić do nieprawidłowości rozwojowych u płodu, pogorszenia stanu zdrowia matki oraz licznych powikłań okołoporodowych.
• Niedoczynność tarczycy wykryta w ciąży lub na etapie planowania poczęcia umożliwia podjęcie skutecznego leczenia i pozwala na zminimalizowanie ryzyka powikłań.

Niedoczynność tarczycy w ciąży może wpływać na rozwój płodu, stan zdrowia matki oraz zwiększa ryzyko przedwczesnego porodu i intensywnego krwawienia poporodowego. Dlatego tak istotne znaczenie ma wczesne wykrycie zaburzeń w pracy tarczycy oraz rozpoczęcie prawidłowego leczenia. Przekonaj się, czym grozi i jakie objawy wywołuje niedoczynność tarczycy w ciąży. Dowiedz się, co zrobić, żeby zmniejszyć ryzyko związane z niewystarczającą produkcją hormonów podczas ciąży.

Niedoczynność tarczycy a ciąża

Niedoczynność tarczycy, doprowadzająca do niedoboru hormonów tarczycy (tyroksyny-T4 i trijodotyroniny-T3), pociąga za sobą zmiany w funkcjonowaniu innych gruczołów dokrewnych (m.in. przysadki mózgowej, trzustki, nadnerczy, jajników, jąder) i szeregu zmian w całym układzie hormonalnym. Brak równowagi hormonalnej nie tylko wpływa na nastrój, ale stanowi poważny problem zdrowotny, zaburzając homeostazę i funkcjonowanie całego organizmu. 

Szczególnie istotne znaczenie ma prawidłowa praca tarczycy w okresie ciąży oraz samego poczęcia. Niedoczynność tarczycy może wpływać na trudności z zajściem w ciążę oraz w istotnym stopniu zwiększa ryzyko poronienia (w przypadku braku leczenia aż o 30%!) lub obumarcia płodu. Jawna lub subkliniczna niedoczynność tarczycy w ciąży wiąże się również z możliwością wystąpienia innych powikłań, takich jak:

• nadciśnienie ciążowe;
• anemia;
• stan przedrzucawkowy;
• przedwczesne oddzielenie się łożyska;
• poród przedwczesny;
• konieczność przeprowadzenia cięcia cesarskiego;
• silne krwawienia po porodzie;
• niewydolność oddechowa u noworodka;
• niska masa urodzeniowa dziecka
• nieprawidłowy rozwój neuropsychologiczny dziecka.

Nieprawidłowości w pracy tarczycy są powszechnym zaburzeniem endokrynologicznym występującym u ciężarnych. Dynamizm zmian hormonalnych w tym okresie jest zjawiskiem fizjologicznym, również w zakresie pracy tarczycy, ale u ok. 2,5% kobiet dochodzi do poważniejszych zaburzeń pracy tego gruczołu.

W fizjologicznych warunkach wyraźny wzrost stężenia estrogenów obserwowany na początku ciąży, powoduje zwiększenie poziomu TBG, globuliny wiążącej tyroksynę, co prowadzi do intensywniejszej produkcji hormonów tarczycy. Niewielkie właściwości tyreotropowe ma również sama gonadotropina kosmówkowa. Wytwarzanie hormonów tarczycy w pierwszych tygodniach ciąży powinno zwiększyć się o ok. 50%. Zdarza się, że mechanizm zostaje zakłócony i nie działa prawidłowo. Jeśli ilość wytwarzanych hormonów jest niewystarczająca, organizm matki (i rozwijającego się płodu) zmaga się z niedoczynnością tarczycy. 

Wśród czynników mogących mieć wpływ na pracę tarczycy w okresie ciąży wymienia się:

• niedobór jodu (w czasie ciąży zapotrzebowanie na jod wyraźnie wzrasta, bo jego metabolizm jest bardzo intensywny);
• stan po usunięciu części gruczołu;
• przyjmowanie kortykosteroidów (stosowane u kobiet zagrożonych przedwczesnym porodem);
• przyjmowanie heparyny drobnocząsteczkowej (zapobieganie powstawaniu zakrzepów)
• procesy o charakterze autoimmunologicznym (główna przyczyna niedoczynności tarczycy).

Ponieważ nieleczona niedoczynność tarczycy w ciąży zwiększa ryzyko wystąpienia groźnych powikłań, polskie towarzystwa naukowe zalecają przeprowadzenie badania TSH (tyreotropina — hormon produkowany przez przysadkę oddziałujący na pracę tarczycy i odwrotnie) wszystkim kobietom planującym zajście w ciążę oraz będącym w pierwszym trymestrze ciąży. 

Wykrycie niedoczynności tarczycy w czasie planowania ciąży jest wskazaniem do rozpoczęcia leczenia i podjęcia prób poczęcia dziecka dopiero po wyregulowaniu hormonów. Późno wykryta niedoczynność tarczycy (w ciąży) również wymaga natychmiastowego leczenia, które zmniejszy ryzyko powikłań okołoporodowych. 

Hashimoto a ciąża

Jedną z przyczyn niedoczynności tarczycy jest przewlekłe limfocytowe zapalenie tarczycy — choroba Hashimoto. Dolegliwość ma podłoże autoimmunologiczne, co oznacza, że organizm wytwarza przeciwciała przeciwko tarczycy. Choroba przez długi czas może nie dawać objawów, ale z czasem niszczejące komórki tarczycy zaczynają produkować coraz mniej hormonów, aż dochodzi do poważnej niedoczynności gruczołu. 

Niedoczynność tarczycy w ciąży w przebiegu choroby Hashimoto wiąże się z ryzykiem powikłań charakterystycznych dla niedoboru hormonów tarczycy u ciężarnej. Dodatkowo sama obecność przeciwciał przeciwtarczycowych (aTG, aTPO) zwiększa ryzyko poronienia, nawet w przypadku prawidłowego poziomu hormonów. Nie został wyjaśniony mechanizm tego zjawiska. Podejrzewa się, że przeciwciała mogą oddziaływać na płód i łożysko.

Ciężarne, u których stwierdzono obecność przeciwciał przeciwtarczycowych, narażone są na wysokie ryzyko wystąpienia zaburzeń czynności tarczycy po porodzie (ryzyko sięga 50%).

Niedoczynność tarczycy w ciąży — objawy u matki

Objawy niedoczynności tarczycy u ciężarnych nie różnią się od objawów towarzyszących temu schorzeniu u kobiet niebędących w ciąży. Obserwuje się zwykle:

• osłabienie;
• senność i zmęczenie;
• zwiększenie masy ciała;
• zaparcia;
• pogorszenie nastroju;
• zaburzenia koncentracji;
• suchość skóry;
• uczucie zimna.

Ponieważ większość objawów niedoczynności tarczycy towarzyszy kobietom w przebiegu prawidłowej ciąży, mogą być one całkowicie zbagatelizowane. Niektóre (np. tycie, problemy z koncentracją) mogą mieć nasilony charakter, ale nie jest to normą. Dlatego zaleca się przeprowadzenie badania stężenia TSH w pierwszym trymestrze ciąży, a u kobiet ze stwierdzonymi nieprawidłowościami (również w czasie leczenia lub przy chorobie Hashimoto bez występowania niedoczynności) regularne kontrole poziomu hormonów tarczycy (co 4-6 tygodni).

Niedoczynność tarczycy w ciąży — skutki dla dziecka

Wpływ niedoboru hormonów tarczycy na rozwijający się płód w dużym stopniu zależy od czasu, w którym do niego doszło. Najbardziej newralgicznym okresem jest pierwszy trymestr, ponieważ tarczyca płodu nie jest jeszcze zdolna do produkcji hormonów. Później zaczyna rosnąć, ale i tak w większości płód korzysta z hormonów matki.

Hormony tarczycy mają znaczący wpływ na rozwój układu nerwowego u płodu, dlatego ich niedobór może doprowadzić do wielu zaburzeń neurologicznych. W rozwoju dzieci matek z nieleczoną niedoczynnością tarczycy w ciąży obserwuje się różnorodne problemy, od nieznacznego obniżenia IQ po poważne zaburzenia rozwoju intelektualnego. U większości obserwuje się kłopoty z:

• koncentracją;
• wysławianiem się;
• sprawnością wzrokowo-motoryczną;
• czytaniem.

Niektóre badania wykazują, że dzieci matek z niedoczynnością tarczycy w ciąży mogą przychodzić na świat w słabszej kondycji (mniej punktów Apgar). Podejrzewa się również, że wyższe jest u nich ryzyko wystąpienia ADHD.

Diagnostyka i leczenie niedoczynności tarczycy w ciąży

Podstawowym badaniem przeprowadzanym w celu wykrycia zaburzeń pracy tarczycy jest TSH (tyreotropina, nazywana inaczej hormonem tyreotropowym).

Hormon ten produkowany jest przez przysadkę mózgową, a jego wydzielanie uzależnione jest od poziomu hormonów tarczycy — tyroksyny (T4) i trijodotyroniny (T3), jednocześnie TSH wpływa na wytwarzanie tychże hormonów. Spadek poziomu T3 i T4 powoduje wzrost TSH, co z kolei prowadzi do zwiększonego wydzielania hormonów tarczycy i obniżenia poziomu TSH (sprzężenie zwrotne ujemne).

Zaleca się, aby oznaczenie TSH było przeprowadzone u wszystkich ciężarnych przynajmniej w pierwszym trymestrze ciąży. Chociaż ze względu na dynamizm zmian hormonalnych w ciąży i ryzyko powikłań okołoporodowych przy niedoczynności tarczycy, wskazane jest powtórzenie badania w drugim i trzecim trymestrze. Szczególnie u pacjentek znajdujących się w grupie ryzyka:

• choroba tarczycy w wywiadzie (u pacjentki lub w jej najbliższej rodzinie);
• dodatnie przeciwciała przeciwtarczycowe;
• wole lub guzki tarczycy;
• choroby autoimmunologiczne (np. cukrzyca typu 1, celiakia, RZS);
• radioterapia w okolicach szyi;
• ciąża mnoga;
• wiek powyżej 30. lat;
• otyłość;
• zamieszkiwanie terenów, na których występują niedobory jodu.

Prawidłowe wartości TSH wskazują na brak zaburzeń w funkcjonowaniu tarczycy i nie wiążą się z koniecznością wykonania dodatkowych badań. 

Uzyskanie nieprawidłowych wyników badania TSH jest wskazaniem do oznaczenia poziomu T3 i T4, a często również stężenia przeciwciał przeciwko tyreoperoksydazie (aTPO) oraz tyreoglobulinie (aTG).

Norma TSH w ciąży

Przy diagnozowaniu niedoczynności tarczycy w ciąży bierze się pod uwagę głównie wynik badania TSH. Za poziom alarmujący uznaje się wartość powyżej 2,5 mIU/l. Preferowane stężenie wynosi nawet połowę tej wartości. 

Wysokie TSH w ciąży

Normy TSH różnią się nieznacznie w poszczególnych trymestrach. Do rozpoznania niedoczynności i podjęcia decyzji o rozpoczęciu leczenia konieczne jest uzyskanie wartości:

• I trymestr: TSH > 3,18 mIU/l;
• II trymestr: TSH > 3,44 mIU/l;
• III trymestr: TSH > 3,53 mIU/l.

W postaci subklinicznej niedoczynności tarczycy w ciąży podwyższonemu poziomowi TSH nie towarzyszy obniżenie wartości hormonów tarczycy (T3 i T4), charakterystyczne dla postaci jawnej. Zarówno jawna, jak i subkliniczna postać niedoczynności tarczycy w ciąży jest wskazaniem do rozpoczęcia leczenia przy zastosowaniu lewotyroksyny (syntetycznej tyroksyny).

W przypadku rozpoznania niedoczynności tarczycy w okresie prekoncepcyjnym, zaleca się aby do poczęcia doszło dopiero wtedy, gdy leczenie spowoduje obniżenie wartości TSH do mniej niż 2,5, a najlepiej mniej niż 2 mIU/l. Po stwierdzeniu ciąży zaleca się zwiększenie dawkowania lewotyroksyny o ok. 30%. i regularne przeprowadzanie badań.

Przy rozpoznaniu tarczycy w zaawansowanej ciąży dąży się do szybkiego wyrównania jej poziomu, dlatego konieczne jest początkowe zastosowanie wysokich dawek hormonu, a następnie obniżenie dawki.

Niskie TSH w ciąży

Wartościom TSH poniżej normy (ok. 0,25 mIU/l) towarzyszy zwykle wzrost stężenia hormonów tarczycy. Taki stan określany jest nadczynnością tarczycy i dotyczy najwyżej 0,4 proc. wszystkich ciężarnych, z czego 85 proc. przypada na autoimmunologiczną chorobę Gravesa-Basedowa.

Niedoczynność tarczycy a karmienie piersią

Leczona niedoczynność tarczycy nie stanowi przeciwwskazania do karmienia piersią. Przyjmowanie lewotyroksyny doprowadza poziom hormonów do fizjologicznych wartości (jak u matek z prawidłową pracą tarczycy). Karmienie piersią przy jednoczesnym przyjmowaniu leków na niedoczynność jest bezpieczne dla dziecka i nie wpływa na funkcjonowanie jego tarczycy.