Leczenie zakrzepicy

Najważniejsze informacje

• Dobór badań diagnostycznych przy podejrzeniu zakrzepicy zależy od lokalizacji objawów (np. kończyny dolne, klatka piersiowa), a także od oceny prawdopodobieństwa klinicznego przeprowadzanej na podstawie ustandaryzowanych skal ryzyka (np. skala Wellsa). Wynik tej oceny decyduje o dalszym postępowaniu, np. konieczności wykonania badania D-dimerów lub bezpośredniego skierowania na badania obrazowe.
• Diagnostyka obrazowa jest kluczowym elementem potwierdzenia lub wykluczenia obecności zakrzepu. W zależności od lokalizacji podejrzewanej zakrzepicy stosuje się różne metody obrazowania. Najczęściej wykorzystywaną techniką jest ultrasonografia dopplerowska (USG Doppler), szczególnie przy zakrzepicy żył kończyn dolnych. 
• W przypadku zakrzepicy w innych obszarach anatomicznych, takich jak: żyły miednicy, żyła główna dolna, żyły szyjne czy zakrzepica żylna trzewna, a także przy podejrzeniu zatorowości płucnej, konieczne może być zastosowanie dodatkowych metod obrazowych, takich jak: angio-TK (tomografia komputerowa z kontrastem), rezonans magnetyczny (angio-MR), flebografia lub echokardiografia przezklatkowa bądź przezprzełykowa.
• Oznaczenie poziomu D-dimerów wykorzystywane jest pomocniczo w diagnostyce zakrzepicy żył głębokich oraz zatorowości płucnej. Prawidłowy wynik, szczególnie u pacjentów z niskim lub pośrednim klinicznym prawdopodobieństwem choroby zakrzepowo-zatorowej, pozwala z dużym prawdopodobieństwem wykluczyć obecność zakrzepu. 
• Leczenie farmakologiczne obejmuje m.in. heparyn drobnocząsteczkowych (np. enoksaparyny) oraz doustnych antykoagulantów (NOAC, AVK). Terapia trwa zwykle od 3 do 12 miesięcy, jednak w niektórych przypadkach, np. u pacjentów z trombofilią, może być przewlekła lub nawet dożywotnia.

Zakrzepica żylna to choroba, która często przebiega bez charakterystycznych objawów, co utrudnia jej wczesne rozpoznanie. Pierwsze symptomy mogą być niespecyficzne lub łatwe do przeoczenia, dlatego szybka i dokładna diagnostyka jest niezwykle ważna. Podstawowym badaniem obrazowym jest ultrasonografia dopplerowska (USG Doppler) – szczególnie w przypadku podejrzenia zakrzepicy żył kończyn dolnych – pozwalająca na ocenę przepływu krwi i wykrycie skrzepliny. W zależności od lokalizacji zmiany wykorzystuje się także tomografię komputerową (angio-TK) lub rezonans magnetyczny (MR) z kontrastem, zwłaszcza przy podejrzeniu zakrzepicy żył miednicy, jamy brzusznej czy mózgu. Ważnym badaniem uzupełniającym jest oznaczenie poziomu D-dimerów, które może świadczyć o aktywnym procesie zakrzepowym. Po potwierdzeniu diagnozy konieczne jest jak najszybsze wdrożenie leczenia, które ma na celu zatrzymanie rozwoju skrzepliny oraz zapobieganie powikłaniom, takim jak zatorowość płucna.

Zakrzepica żylna – do jakiego lekarza?

W przypadku podejrzenia zakrzepicy żył głębokich – objawiającej się m.in. nagłym, jednostronnym obrzękiem nogi, bólem łydki, uczuciem ocieplenia kończyny lub zmianą jej koloru – należy jak najszybciej skontaktować się z lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej (POZ), czyli lekarzem rodzinnym lub internistą. Choroba może prowadzić do groźnych powikłań, takich jak zatorowość płucna, dlatego nie należy jej bagatelizować.

Lekarz POZ przeprowadzi wstępny wywiad i badanie fizykalne, a następnie zleci odpowiednie badania – oznaczenie poziomu D-dimerów we krwi czy USG Doppler kończyn dolnych. W zależności od wyników i stopnia zaawansowania choroby może skierować pacjenta do odpowiedniego specjalisty.

Kto zajmuje się diagnostyką i leczeniem zakrzepicy?

• Angiolog – specjalista odpowiedzialny za diagnostykę oraz leczenie chorób naczyń krwionośnych (żył i tętnic), a także naczyń limfatycznych. Ustala przyczyny zakrzepicy oraz wdraża leczenie farmakologiczne i zachowawcze. Może również monitorować przebieg choroby oraz jej leczenie w dłuższej perspektywie.
• Flebolog – lekarz skupiający się na chorobach żył, takich jak: zakrzepica żylna, przewlekła niewydolność żylna czy żylaki. W Polsce flebologia nie jest samodzielną specjalizacją, lecz stanowi obszar zainteresowania lekarzy różnych dziedzin, najczęściej angiologów, dermatologów lub chirurgów naczyniowych, którzy posiadają odpowiednie doświadczenie w leczeniu chorób żylnych.
• Chirurg naczyniowy – specjalista wykonujący operacje w obrębie naczyń krwionośnych. Konsultacja z chirurgiem naczyniowym może być konieczna w przypadku zaawansowanej zakrzepicy, braku skuteczności leczenia farmakologicznego, obecności groźnych powikłań (np. zatorowości płucnej), lub gdy konieczna jest interwencja zabiegowa, np. trombektomia.

Zakrzepica – kiedy wezwać pogotowie?

Zakrzepica może prowadzić do groźnych powikłań (zatorowości płucnej, udaru mózgu czy zakrzepicy żył jamy brzusznej), które stanowią bezpośrednie zagrożenie życia. Szczególną uwagę należy zwrócić na symptomy sugerujące nagłe zaburzenie krążenia lub zajęcie dużych naczyń żylnych.

W przypadku zakrzepicy kończyn dolnych niepokojące objawy obejmują:

• silny jednostronny ból nogi (zwłaszcza łydki lub uda);
• obrzęk i zaczerwienienie kończyny;
• wzmożone ucieplenie oraz uczucie napięcia skóry;
• sine zabarwienie skóry.

Objawy mogące świadczyć o rozwijającej się zatorowości płucnej to:

• nagła duszność niezwiązana z wysiłkiem;
• ból w klatce piersiowej nasilający się przy oddychaniu (ból opłucnowy);
• krwioplucie;
• przyspieszona akcja serca (tachykardia);
• zasłabnięcie lub utrata przytomności.

W innych lokalizacjach objawy mogą być mniej specyficzne, np.:

• ból brzucha, nudności, wymioty (przy zakrzepicy żył trzewnych);
• ból i obrzęk kończyny górnej;
• objawy neurologiczne – zaburzenia mowy, czucia, porażenia (przy zakrzepicy w obrębie mózgu). 

W przypadku wystąpienia któregokolwiek z powyższych objawów należy niezwłocznie wezwać pogotowie ratunkowe, szybka interwencja może uratować życie.

Zakrzepica żył – jakie badania?

Rozpoznanie zakrzepicy żylnej opiera się na dokładnym wywiadzie medycznym, badaniu fizykalnym, ocenie ryzyka klinicznego oraz wynikach badań obrazowych i laboratoryjnych. W zależności od lokalizacji zakrzepu (np. kończyny dolne, miednica, jama brzuszna, mózg, kończyny górne) dobór badań może się różnić.

Ocena kliniczna – skala Wellsa

Skala Wellsa to narzędzie służące do oszacowania prawdopodobieństwa wystąpienia zakrzepicy żył głębokich (ZŻG) jeszcze przed wykonaniem badań obrazowych. Wykorzystuje analizę objawów klinicznych oraz identyfikację czynników ryzyka. Pomaga określić, czy dalsza diagnostyka – np. oznaczenie D-dimerów lub wykonanie USG Doppler – jest konieczna.

Skala Wellsa dla zakrzepicy żył głębokich – kryteria punktowe:

• obrzęk całej kończyny (+1 punkt);
• obrzęk wzdłuż przebiegu żył głębokich (+1 punkt);
• ból przy palpacji żył głębokich (+1 punkt);
• jednostronne powiększenie łydki, różnica obwodu >3 cm (+1 punkt);
• obrzęk stopy (+1 punkt);
• niedawny zabieg chirurgiczny lub unieruchomienie kończyny w ciągu ostatnich 4 tygodni (+1 punkt);
• aktywny nowotwór lub leczenie onkologiczne w ciągu ostatnich 6 miesięcy (+1 punkt);
• przebyta zakrzepica żył głębokich (+1 punkt);
• brak innej, bardziej prawdopodobnej przyczyny objawów (+1 punkt);
• inna diagnoza bardziej prawdopodobna niż zakrzepica (+2 punkty).

Interpretacja wyniku:

• 0 punktów lub mniej – niskie prawdopodobieństwo (ryzyko <5%);
• 1–2 punkty – umiarkowane prawdopodobieństwo (ok. 17–33%);
• 3 punkty lub więcej – wysokie prawdopodobieństwo (do 75%).

Przy umiarkowanym lub wysokim ryzyku klinicznym pacjent powinien zostać niezwłocznie skierowany na badania obrazowe, przede wszystkim USG Doppler żył kończyn dolnych. W przypadku umiarkowanego ryzyka pomocne jest także oznaczenie poziomu D-dimerów, które pozwala ocenić potrzebę dalszej diagnostyki.

USG Doppler

Podstawowe nieinwazyjne badanie stosowane głównie w ocenie zakrzepicy w obrębie kończyn dolnych i górnych. Pozwala na:

• ocenę przepływu krwi;
• wykrycie obecności skrzeplin;
• ocenę podatności żył na ucisk (test uciskowy).

USG może być również przydatne w innych lokalizacjach (np. żyły szyjne, podobojczykowe, brzuszne), choć w trudno dostępnych obszarach jego skuteczność jest ograniczona.

Echokardiografia przezklatkowa (TTE) i przezprzełykowa (TEE)

Nie są to podstawowe badania w diagnozowaniu zakrzepicy żył głębokich, jednak mają istotne znaczenie w ocenie jej powikłań. 

TTE pozwala na ocenę funkcji i przeciążenia prawej komory serca, co jest pomocne przy podejrzeniu zatorowości płucnej. Dzięki lepszej rozdzielczości i możliwości oceny tylnych struktur serca jest szczególnie przydatna do wykrywania skrzeplin w uszku lewego przedsionka, pniu płucnym oraz oceny potencjalnego źródła zatorów, zwłaszcza przed kardiowersją u pacjentów z migotaniem przedsionków. 

Oba badania wspomagają diagnostykę powikłań zakrzepicy, ale nie zastępują badania USG Doppler żył, które pozostaje podstawą rozpoznania zakrzepicy żył głębokich.

Flebografia (wenografia kontrastowa)

Inwazyjne badanie radiologiczne układu żylnego z użyciem środka kontrastowego podawanego do żyły obwodowej. Obrazowanie odbywa się za pomocą promieniowania rentgenowskiego (RTG). 

Wenografię kontrastową wykonuje się w przypadkach, gdy wynik USG Doppler jest niejednoznaczny, istnieje podejrzenie zakrzepicy w trudno dostępnych lokalizacjach (np. w żyłach miednicy) lub przed zabiegami wewnątrznaczyniowymi.

Rezonans magnetyczny (MR) i tomografia komputerowa (TK)

W diagnostyce zakrzepicy wykorzystuje się również zaawansowane techniki obrazowe, zwłaszcza w przypadku podejrzenia zakrzepów w nietypowych lokalizacjach lub powikłań zakrzepowo-zatorowych.

• Rezonans magnetyczny (MR) – znajduje zastosowanie m.in. w ocenie zakrzepicy w obrębie żył miednicy, jamy brzusznej, klatki piersiowej, a także mózgowia (np. zakrzepica zatok żylnych mózgu). MR-angiografia (MRA) pozwala na precyzyjne obrazowanie układu żylnego, często bez konieczności podawania jodowego kontrastu.
• Angiografia tomografii komputerowej (angiografia TK, angio-TK) – stosowana głównie w diagnostyce zatorowości płucnej, ale również zakrzepicy w jamie brzusznej, klatce piersiowej i miednicy. Angio-TK jest szybkim oraz powszechnie dostępnym badaniem obrazowym przydatnym w stanach nagłych. 

Badania laboratoryjne

W diagnostyce zakrzepicy żylnej – niezależnie od jej lokalizacji – istotnym uzupełnieniem badań obrazowych są testy laboratoryjne. 

• D-dimery – produkty degradacji fibryny powstające w trakcie rozpuszczania skrzepliny. Ich podwyższone stężenie może świadczyć o aktywnym procesie zakrzepowo-zatorowym, ale nie jest swoiste – wzrost D-dimerów obserwuje się również w przypadku infekcji, nowotworów, urazów, ciąży czy chorób wątroby. U pacjentów z niskim lub umiarkowanym ryzykiem klinicznym ujemny wynik D-dimerów pozwala z dużym prawdopodobieństwem wykluczyć zakrzepicę bez konieczności wykonywania badań obrazowych.
• Morfologia krwi – podstawowe badanie oceniające liczbę erytrocytów, leukocytów oraz płytek krwi. Może pośrednio wskazywać na proces zapalny lub nadpłytkowość zwiększającą ryzyko zakrzepowe.
• Fibrynogen – białko ostrej fazy, którego poziom może być podwyższony zarówno w stanach zapalnych, jak i w przebiegu zakrzepicy.
• Czas protrombinowy (PT) i czas częściowej tromboplastyny po aktywacji (APTT) – testy oceniające parametry krzepnięcia krwi. Są szczególnie ważne przed włączeniem leczenia przeciwzakrzepowego, a także w monitorowaniu jego skuteczności i bezpieczeństwa.
• Badania w kierunku trombofilii wrodzonej lub nabytej – są wykonywane u młodych osób z zakrzepicą idiopatyczną (bez uchwytnej przyczyny), u pacjentów z zakrzepicą w nietypowych lokalizacjach (np. żyły mózgowe, trzewne) lub z nawracającymi epizodami zakrzepowo-zatorowymi, a także u osób z rodzinnym obciążeniem trombofilią. Podstawowe testy obejmują:
  • oznaczenie białka C, białka S oraz antytrombiny III;
  • badanie mutacji czynnika V Leiden;
  • oznaczenie poziomu homocysteiny;
  • badanie mutacji genu protrombiny (FII 20210A);
  • wykrywanie przeciwciał antyfosfolipidowych (w kierunku zespołu antyfosfolipidowego).

Zakrzepica – leczenie farmakologiczne

Leczenie zakrzepicy, niezależnie od lokalizacji, opiera się przede wszystkim na terapii przeciwzakrzepowej. Jej główne cele to:

• zahamowanie powiększania się istniejącego zakrzepu;
• zapobieganie powstawaniu nowych skrzeplin;
• zmniejszenie ryzyka poważnych powikłań;
• ograniczenie ryzyka przewlekłych powikłań, np. zespołu pozakrzepowego.

W terapii stosuje się kilka głównych grup leków przeciwzakrzepowych (każda z nich ma określone wskazania, korzyści i ograniczenia), które lekarz dobiera indywidualnie w zależności od obrazu klinicznego oraz profilu pacjenta.

Heparyny drobnocząsteczkowe (HDCz)

Stanowią podstawę leczenia ostrej zakrzepicy. Do najczęściej stosowanych należą: enoksaparyna, dalteparyna i nadroparyna. 

Działają poprzez hamowanie czynnika Xa oraz (w mniejszym stopniu) trombiny, za pośrednictwem aktywacji antytrombiny III. Efekt przeciwzakrzepowy pojawia się w ciągu kilku godzin. 

Heparyny drobnocząsteczkowe podaje się podskórnie, zwykle 1–2 razy dziennie. Są zalecane szczególnie w początkowej fazie leczenia zakrzepicy u kobiet w ciąży oraz u pacjentów z chorobą nowotworową.

Heparyna niefrakcjonowana (HNF)

Starsza postać heparyny wykorzystywana głównie w warunkach szpitalnych. Silnie hamuje zarówno czynnik Xa, jak i trombinę, również przez aktywację antytrombiny III. Podawana dożylnie (we wlewie ciągłym) lub podskórnie.

Wskazania do stosowania HNF obejmują:

• wysokie ryzyko krwawienia (ze względu na możliwość szybkiego odwrócenia działania);
• planowane zabiegi chirurgiczne lub interwencje naczyniowe;
• ciężkie stany kliniczne, np. masywna zatorowość płucna, zakrzepica u pacjentów w stanie krytycznym.

Doustne antykoagulanty

Doustne antykoagulanty dzieli się na dwie główne grupy. 

• Antagoniści witaminy K (AVK)
  • Do tej grupy należą warfaryna i acenokumarol. Działają one poprzez hamowanie reduktazy epoksydu witaminy K, co upośledza syntezę zależnych od witaminy K czynników krzepnięcia: II, VII, IX i X. Ich stosowanie wymaga regularnej kontroli wskaźnika INR (międzynarodowego współczynnika znormalizowanego), aby utrzymać skuteczność leczenia i zminimalizować ryzyko krwawień.
• Nowoczesne doustne antykoagulanty (NOAC/DOAC)
  • Do tej grupy zalicza się rywaroksaban, apiksaban, edoksaban (inhibitory czynnika Xa) oraz dabigatran (bezpośredni inhibitor trombiny). Charakteryzują się przewidywalnym profilem działania i nie wymagają rutynowego monitorowania parametrów krzepnięcia. W wielu przypadkach można je stosować od początku leczenia, bez konieczności wcześniejszego podania heparyny.

Leczenie trombolityczne

Terapia trombolityczna polega na farmakologicznym rozpuszczaniu skrzepliny przy użyciu leków, takich jak: alteplaza (rt-PA), streptokinaza czy urokinaza.

Wskazania obejmują:

• masywną zatorowość płucną z niewydolnością krążeniowo-oddechową;
• zakrzepicę żył głębokich z ostrym niedokrwieniem kończyny;
• zamknięcie dużych naczyń żylnych (np. żyły biodrowej, głównej dolnej) zagrażające funkcji narządów.

Ze względu na ryzyko powikłań krwotocznych decyzja o zastosowaniu trombolizy wymaga indywidualnej oceny.

Metody inwazyjne wspomagające farmakoterapię

W sytuacjach, gdy leczenie farmakologiczne jest przeciwwskazane lub nieskuteczne, można rozważyć zastosowanie interwencji inwazyjnych. 

• Trombektomia – zabieg mechanicznego usunięcia skrzepliny z naczynia krwionośnego stosowany w przypadku masywnej zakrzepicy grożącej niedokrwieniem kończyny. Często łączony z celowaną trombolizą miejscową, która polega na podaniu leku trombolitycznego bezpośrednio do zmienionej zakrzepowo żyły. 
• Filtr w żyle głównej dolnej – siateczkowaty implant umieszczany w świetle żyły głównej dolnej, którego zadaniem jest zatrzymywanie skrzeplin przemieszczających się z kończyn dolnych w kierunku płuc. Okoliczności wymagające założenia filtra obejmują:
  • nawracającą zatorowość płucną pomimo stosowania skutecznego leczenia przeciwzakrzepowego;
  • bezwzględne przeciwwskazania do leczenia przeciwzakrzepowego (np. aktywne krwawienie) – w takich sytuacjach podawanie antykoagulantów może prowadzić do ciężkich powikłań i zagrażać życiu pacjenta;
  • sytuacje wysokiego ryzyka zatorowości, np. urazy wielonarządowe czy planowane duże zabiegi operacyjne przy obecności świeżej zakrzepicy.

Zakrzepica – dieta. Co jeść?

Odpowiednio skomponowana dieta wspiera leczenie zakrzepicy oraz odgrywa istotną rolę w profilaktyce nawrotów. Powinna być zbilansowana, sprzyjać utrzymaniu prawidłowej masy ciała, a także uwzględniać składniki o działaniu przeciwzapalnym i wspierającym funkcjonowanie układu krążenia. 

Jakie są najważniejsze zalecenia żywieniowe dla pacjentów z zakrzepicą?

• Umiarkowane spożycie witaminy K – szczególnie ważne u osób przyjmujących leki z grupy antagonistów witaminy K (np. warfarynę). Produktów bogatych w witaminę K (szpinak, brokuły, jarmuż) nie trzeba eliminować z diety, jednak należy je spożywać w kontrolowanych ilościach, aby nie wpływały negatywnie na skuteczność leczenia.
• Wysoka zawartość błonnika – warzywa, owoce i produkty pełnoziarniste wspomagają trawienie, poprawiają metabolizm oraz zapobiegają zaparciom, które mogą wpływać niekorzystnie na krążenie żylne.
• Ograniczenie tłuszczów nasyconych i trans (obecnych m.in. w fast foodach, margarynach oraz produktach wysokoprzetworzonych) – sprzyjają stanom zapalnym, miażdżycy i zaburzeniom lipidowym.
• Utrzymanie prawidłowej masy ciała – otyłość zwiększa obciążenie układu żylnego i sprzyja tworzeniu się nowych zakrzepów. 
• Odpowiednie nawodnienie organizmu – przyjmowanie 1,5–2 litrów płynów dziennie zapobiega zagęszczeniu krwi i wspomaga jej krążenie. 
• Redukcja spożycia soli – pomaga zmniejszyć ryzyko obrzęków i zatrzymywania wody w organizmie, co może nasilać dolegliwości związane z niewydolnością żylną.

Czy zakrzepica jest wyleczalna?

Dzięki postępowi w diagnostyce i terapii zakrzepica jest obecnie chorobą dobrze kontrolowaną. Fundamentalne znaczenie mają jednak: wczesne rozpoznanie, przestrzeganie zaleceń lekarskich oraz długoterminowa obserwacja, szczególnie u osób z czynnikami ryzyka nawrotów.

U części osób dochodzi do całkowitego rozpuszczenia zakrzepu, co prowadzi do ustąpienia objawów. Warto jednak pamiętać, że choroba może nawracać, dlatego leczenie powinno być prowadzone zgodnie z zaleceniami specjalisty. Dodatkowo pacjent wymaga systematycznej kontroli lekarskiej oraz indywidualnie dobranej profilaktyki. 

W przypadku braku leczenia lub zbyt późnego rozpoczęcia terapii istnieje ryzyko wystąpienia powikłań, takich jak:

• zatorowość płucna – może być pierwszym objawem zakrzepicy i stanowi bezpośrednie zagrożenie życia;
• zespół pozakrzepowy – przewlekłe powikłanie zakrzepicy wynikające z uszkodzenia zastawek żylnych; objawia się m.in.: bólem, obrzękiem kończyny, przebarwieniami skóry, uczuciem ciężkości, podwyższoną temperaturą kończyny, a w cięższych przypadkach – owrzodzeniami żylnymi.

Ile trwa leczenie zakrzepicy?

Czas leczenia zakrzepicy zależy od wielu czynników i każdorazowo jest ustalany indywidualnie przez lekarza. Kluczową rolę odgrywają: przyczyna powstania zakrzepu, obecność czynników ryzyka nawrotu oraz ogólny stan zdrowia pacjenta.

Do najważniejszych czynników wpływających na długość terapii przeciwzakrzepowej należą:

• charakter zakrzepicy – wywołana czynnikiem przemijającym (np. unieruchomieniem, przebytym zabiegiem chirurgicznym) czy trwałym (np. aktywnym nowotworem);
• współistniejące choroby przewlekłe – cukrzyca, niewydolność żylna, nadciśnienie tętnicze;
• indywidualna skłonność do nawrotów – wrodzone trombofilie, przebyta zatorowość płucna lub wcześniejsze epizody zakrzepicy;
• tolerancja i skuteczność stosowanego leczenia przeciwzakrzepowego – w tym występowanie działań niepożądanych oraz skuteczność kontroli krzepliwości.

Standardowe leczenie przeciwzakrzepowe trwa co najmniej 3 miesiące – szczególnie w przypadku jednorazowego epizodu zakrzepicy związanej z wyraźnym czynnikiem przejściowym.

Wydłużone leczenie (zwykle 6–12 miesięcy) rozważa się u pacjentów z większym ryzykiem nawrotu lub przy utrzymujących się czynnikach ryzyka.

Leczenie przewlekłe (nawet dożywotnie) może być konieczne u osób z wysokim ryzykiem nawrotów, np. w przypadku aktywnej choroby nowotworowej, nawracających epizodów zakrzepicy lub ciężkich trombofilii.

W wielu przypadkach decyzję o zakończeniu lub kontynuacji leczenia podejmuje się po ponownej ocenie ryzyka i korzyści – z uwzględnieniem indywidualnych cech pacjenta oraz tolerancji terapii.