Zatorowość płucna – objawy, przyczyny, leczenie

Najważniejsze informacje:

• Zator płucny to nagłe zwężenie lub zamknięcie tętnicy płucnej (lub jej odgałęzień) przez materiał zatorowy, najczęściej skrzeplinę pochodzącą z żył głębokich kończyn dolnych lub miednicy. Powoduje to niedotlenienie organizmu i obciążenie prawej komory serca, co może prowadzić do niewydolności krążenia i śmierci.
• Najważniejsze czynniki ryzyka zatorowości płucnej to: zakrzepica żył głębokich, długotrwałe unieruchomienie (np. po operacjach lub podczas długich podróży), choroby nowotworowe, ciąża i połóg, zaburzenia krzepnięcia, otyłość, palenie tytoniu, stosowanie hormonalnej terapii zastępczej oraz wiek powyżej 60 lat.
• Najczęstsze objawy zatoru płucnego to: nagła duszność, ból w klatce piersiowej (często nasilający się przy głębokim wdechu), kaszel (czasem z krwiopluciem), przyspieszone tętno i oddech, zasłabnięcia, obrzęk kończyn dolnych oraz sinica. Objawy zależą od wielkości i lokalizacji zatoru oraz stanu zdrowia pacjenta.
• Leczenie polega na stosowaniu leków przeciwzakrzepowych (heparyny, doustne antykoagulanty) oraz trombolityków w ciężkich przypadkach. Profilaktyka opiera się na wczesnej mobilizacji i farmakoterapii u osób z grupy ryzyka.

Zator płucny to poważny stan medyczny, który może mieć przebieg gwałtowny i zagrażający życiu. Jest wynikiem zaburzenia przepływu krwi w naczyniach płucnych, co wpływa na prawidłowe natlenienie organizmu. Ze względu na złożoność mechanizmów i różnorodność objawów rozpoznanie i leczenie tego schorzenia stanowią wyzwanie dla lekarzy. Dowiedz się, jakie czynniki sprzyjają powstawaniu tego schorzenia, jak się objawia oraz jakie metody leczenia są dostępne.

Co to jest zator płucny (zatorowość płucna)?

Zator płucny, określany też jako zatorowość płucna (ICD-10: I26), to stan, w którym dochodzi do nagłego zwężenia lub całkowitego zamknięcia światła tętnicy płucnej bądź jej odgałęzień przez materiał zatorowy. Najczęściej jest to skrzeplina (trombus) pochodząca z żył głębokich kończyn dolnych lub miednicy, choć materiałem zatorowym mogą być także inne substancje.

Tętnica płucna odprowadza krew odtlenowaną z prawej komory serca do płuc, gdzie następuje jej natlenienie. Zakrzep blokuje dopływ krwi i powoduje zator, co prowadzi do niedotlenienia organizmu i zwiększonego obciążenia prawej komory serca. W efekcie może to prowadzić do poważnych powikłań, w tym niewydolności krążenia i śmierci.

Zatorowość płucna jest kliniczną manifestacją żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, której drugim elementem jest zakrzepica żył głębokich. Przyjmuje się, że w zależności od rokowania możemy wyróżnić 2 postacie zatoru płucnego:

• wysokiego ryzyka przedwczesnego zgonu,
• niewysokiego (pośredniego lub małego) ryzyka przedwczesnego zgonu, inaczej zgonu w ciągu 30 dni.

Czynniki ryzyka powstania zatoru płucnego

Czynniki ryzyka zatorowości płucnej są takie same, jak w przypadku zakrzepicy żył głębokich. Należy do nich tzw. triada Vichrowa, czyli: zwolnienie przepływu krwi, obecność czynników zwiększających aktywność układu krzepnięcia oraz uszkodzenie ściany naczyń krwionośnych.

Przyjmuje się, że do najważniejszych czynników ryzyka powstania zatoru płucnego zaliczamy:

• zakrzepica żył głębokich, czyli główne źródło skrzeplin;
• unieruchomienie – długotrwały bezruch, np. po zabiegach chirurgicznych, urazach, długich podróżach samolotem lub samochodem;
• choroby nowotworowe, szczególnie zaawansowane, z obecnością przerzutów, które predysponują do nadkrzepliwości;
• zabiegi chirurgiczne, zwłaszcza ortopedyczne, ginekologiczne i urologiczne;
• ciąża i połóg: związane z fizjologiczną hiperkoagulacją i uciskiem na żyły miednicy;
• wrodzone i nabyte zaburzenia krzepnięcia, np. niedobór antytrombiny III, mutacja czynnika V Leiden, zespół antyfosfolipidowy;
• otyłość, która sprzyja spowolnieniu przepływu krwi i stanowi dodatkowy czynnik ryzyka;
• palenie tytoniu, które powoduje uszkodzenie śródbłonka naczyniowego;
• nadciśnienie płucne i choroby serca, które zwiększają ryzyko powikłań;
• stosowanie hormonalnej terapii zastępczej lub doustnej antykoncepcji, zwłaszcza u osób z dodatkowymi czynnikami ryzyka;
• wiek powyżej 60 lat, ze względu na zmiany naczyniowe i układu krzepnięcia.

Zator płucny – przyczyny

Bezpośrednią przyczyną zatoru płucnego jest oderwanie się materiału zatorowego z miejsca pierwotnego powstania i przemieszczanie go z prądem krwi do tętnicy płucnej, gdzie dochodzi do zablokowania jej światła. Najczęściej odpowiada za to skrzeplina pochodząca z żył głębokich kończyn dolnych lub miednicy.

Inne przyczyny obejmują:

• zator tłuszczowy – fragmenty tkanki tłuszczowej uwalniane do krwi po złamaniach kości długich;
• zator powietrzny – podczas procedur medycznych, takich jak cewnikowanie centralnych naczyń żylnych;
• zator płynem owodniowym – rzadkie, ale bardzo ciężkie powikłanie w trakcie porodu;
• zator masami nowotworowymi – w zaawansowanych chorobach nowotworowych, gdzie komórki nowotworowe mogą blokować naczynia.

Zatorowość płucna – objawy

Objawy zatoru płucnego są bardzo zróżnicowane i zależą od wielu czynników, w tym:

• wielkości zatoru – im większy materiał zatorowy, tym bardziej nasilone i nagłe mogą być objawy;
• lokalizacji zatoru – zator w dużych tętnicach płucnych powoduje cięższe zaburzenia niż w drobniejszych naczyniach;
• stopnia zablokowania przepływu krwi – całkowite zamknięcie tętnicy wywołuje ostrzejsze objawy niż częściowe zwężenie;
• ogólnego stanu zdrowia pacjenta – choroby współistniejące, zwłaszcza układu sercowo-naczyniowego czy płuc, wpływają na przebieg kliniczny.

Najczęściej występujące objawy kliniczne to:

• duszność (ok. 80% przypadków) – nagły, często narastający brak tchu, który może pojawić się nawet w spoczynku. Jest to efekt nagłego zaburzenia przepływu krwi przez płuca i zmniejszenia wymiany gazowej;
• ból w klatce piersiowej – częsty objaw zatoru tętnicy płucnej. Ból może być ostry, przeszywający lub kłujący, nasilający się przy głębokim wdechu (ból opłucnowy) lub kaszlu. Pojawia się zwykle z przodu lub z boku klatki piersiowej;
• kaszel – zazwyczaj suchy, jednak u części pacjentów może pojawić się krwioplucie (plwocina z domieszką krwi), będące oznaką uszkodzenia naczyń płucnych;
• przyspieszone tętno – organizm próbuje kompensować niedotlenienie poprzez zwiększenie częstości akcji serca;
• przyspieszony oddech – jest to naturalna reakcja na zmniejszoną efektywność wymiany gazowej i hipoksję;
• zasłabnięcia i omdlenia – występują zwłaszcza przy masywnym zatorze, gdy nagłe zmniejszenie przepływu krwi powoduje niewydolność krążenia i niedotlenienie mózgu;
• obrzęk i ból kończyny dolnej – typowe objawy zakrzepicy żył głębokich, będącej często źródłem skrzepliny zatorowej;
• zasinienie skóry (sinica) – występuje w wyniku niedotlenienia tkanek, często widoczne na wargach, paznokciach i kończynach;
• poszerzenie żył szyjnych – związane z zastojem krwi w układzie żylnym wskutek przeciążenia prawej komory serca;
• objawy autonomiczne, takie jak nadmierna potliwość, uczucie niepokoju, lęk, a czasem panika, co wynika z reakcji organizmu na nagłe niedotlenienie;
• objawy wstrząsu kardiogennego (w ciężkich przypadkach), takie jak spadek ciśnienia tętniczego, bladość skóry i zimne poty, utrata przytomności. Występują wtedy, gdy zator całkowicie blokuje przepływ w tętnicy płucnej, prowadząc do ostrej niewydolności serca.

Zatorowość płucna może przebiegać także bezobjawowo lub dawać objawy na tyle niecharakterystyczne, że rozpoznanie jest utrudnione, zwłaszcza u osób starszych, pacjentów z chorobami przewlekłymi lub z osłabioną odpornością. Ponadto objawy mogą narastać stopniowo, zwłaszcza przy drobnych zatorach, co dodatkowo komplikuje wczesne wykrycie.

Jak rozpoznać zator płucny?

W diagnostyce zatorowości płucnej konieczne jest połączenie objawów klinicznych z badaniami laboratoryjnymi i obrazowymi. Najczęściej stosowane metody diagnostyczne to:

• wywiad i badanie fizykalne – ocena objawów, czynników ryzyka i klinicznych oznak zatorowości;

• badania laboratoryjne – oznaczenie poziomu D-dimerów, czyli produktów degradacji skrzeplin. Ich podwyższony poziom wskazuje na aktywację układu krzepnięcia (choć podwyższenie może występować też w innych stanach zapalnych);
• badania obrazowe:
  • angiografia TK tętnic płucnych (Angio-TK) – złoty standard diagnostyczny pozwalający dokładnie zobrazować obecność i lokalizację zatorów;
  • scyntygrafia perfuzyjno-wentylacyjna płuc – do oceny zaburzeń przepływu krwi i wentylacji;
  • ultrasonografia Doppler kończyn dolnych – wykrywa zakrzepicę żył głębokich;
• EKG i echokardiografia – umożliwia dokładną ocenę tętnic płucnych, wraz ze stopniem przeciążenia prawej komory serca oraz objawów nadciśnienia płucnego;
• RTG klatki piersiowej – zwykle niespecyficzne, ale pomocne w wykluczeniu innych przyczyn duszności.

Ile czasu trwa zator płucny?

Czas trwania i przebieg zatoru płucnego zależą od wielkości i liczby zatorów, skuteczności i szybkości wdrożenia leczenia, a także indywidualnej reakcji organizmu.

Masywne zatory mogą powodować nagłe, zagrażające życiu zaburzenia krążenia i wymagają natychmiastowej interwencji. Mniejsze zatory mogą powodować łagodniejsze objawy, które utrzymują się od kilku dni do kilku tygodni.

Zatorowość płucna – leczenie

Leczenie zatorowości płucnej jest procesem wieloetapowym, którego podstawowym celem jest nie tylko szybkie przywrócenie drożności naczyń płucnych, ale również zapobieganie nawrotom choroby oraz minimalizacja ryzyka powikłań, takich jak niewydolność serca i zaburzenia hemodynamiczne.

Leki na zator płucny

Leczenie przeciwzakrzepowe obejmuje leki z różnych grup, w tym:

• heparyny – leki przeciwzakrzepowe stanowiące fundament terapii przeciwzakrzepowej w ostrej fazie zatorowości płucnej. Ich działanie polega na aktywacji antytrombiny III, która hamuje kluczowe czynniki krzepnięcia, zwłaszcza czynnik Xa i trombinę, co prowadzi do zahamowania tworzenia się nowych skrzeplin oraz ograniczenia wzrostu istniejących. Dostępna jest tu:
  • heparyna niefrakcjonowana, w formie wlewu dożylnego ciągłego, która zapewnia szybkie działanie (w ciągu minut) oraz łatwą możliwość modyfikacji dawki. Jest szczególnie wskazana u pacjentów wymagających szybkiej kontroli przeciwzakrzepowej, np. w ciężkich stanach lub gdy istnieje ryzyko konieczności pilnego zabiegu chirurgicznego;
  • heparyny drobnocząsteczkowe, np. enoksaparyna, dalteparyna, nadroparyna. Są podawane podskórnie (w formie zastrzyków), zwykle raz lub dwa razy dziennie. Są preferowane w leczeniu początkowym większości pacjentów ze zatorowością;
• doustne antykoagulanty nowej generacji – wykorzystywane w terapii podtrzymującej po fazie ostrej zatorowości płucnej. Ich mechanizm działania polega na selektywnym hamowaniu poszczególnych czynników krzepnięcia, co prowadzi do skutecznej antykoagulacji bez konieczności częstego monitorowania. Do tych grup leków należą: apiksaban, rywaroksaban, edoksaban, dabigatran;
• warfaryna – antagonista witaminy K, hamujący syntezę czynników krzepnięcia zależnych od witaminy K (II, VII, IX, X). Obecnie jest coraz rzadziej stosowana z powodu konieczności częstego monitorowania INR i licznych interakcji lekowych;
• trombolityki – leki fibrynolityczne, które mają za zadanie aktywować plazminogen do plazminy, enzymu rozkładającego włóknik w skrzeplinie, co prowadzi do jej rozpuszczenia. Przykładem jest alteplaza, streptokinaza, tenekteplaza. Są przeznaczone głównie dla pacjentów z masywną zatorowością płucną, u których występuje zagrożenie życia z powodu ciężkiej niewydolności krążenia, wstrząsu lub zatrzymania krążenia.

Leczenie profilaktyczne zatorowości płucnej

Profilaktyka zatorowości płucnej jest niezbędna, zwłaszcza u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka, takich jak osoby po dużych zabiegach chirurgicznych, z długotrwałym unieruchomieniem czy obciążeniem zakrzepowym. Jej podstawowe zasady to:

• wczesna mobilizacja – jak najszybsze uruchomienie pacjenta po operacjach lub podczas długotrwałego unieruchomienia minimalizuje zastój krwi w żyłach kończyn dolnych i zmniejsza ryzyko zakrzepicy;
• farmakologiczna profilaktyka przeciwzakrzepowa – stosowanie heparyn drobnocząsteczkowych u pacjentów pooperacyjnych oraz u tych, którzy mają podwyższone ryzyko zakrzepicy (np. z chorobami nowotworowymi, przewlekłą niewydolnością serca, otyłością);
• uciskowa terapia mechaniczna – zakładanie specjalnych pończoch uciskowych lub stosowanie pneumatycznych mankietów na kończyny dolne poprawia odpływ żylny, ogranicza zastój i może zmniejszyć ryzyko zatoru płucnego;
• leczenie chorób współistniejących – kontrola nadciśnienia tętniczego, cukrzycy, otyłości;

Czy zatorowość płucna jest wyleczalna?

Zatorowość płucna to stan, który może zagrażać życiu, ale przy szybkim rozpoznaniu i odpowiednim leczeniu większość pacjentów może być skutecznie wyleczona. Wpływ na to ma m.in.:

• wielkość i lokalizacja zatoru – masywne zatory w dużych naczyniach płucnych są najbardziej niebezpieczne, podczas gdy drobne zatory mogą przebiegać łagodniej;

• czas od pojawienia się objawów do rozpoczęcia leczenia – im szybciej, tym większe szanse na rozpuszczenie istniejącego zakrzepu;
• stan zdrowia pacjenta i choroby towarzyszące – obecność niewydolności serca, przewlekłego zapalenia płuc czy zaburzeń krzepnięcia zmniejsza szanse na wyzdrowienie.

Zator płucny – jak uratować chorego, który ma pierwsze objawy?

W przypadku pojawienia się pierwszych objawów zatorowości płucnej (nagła duszność, ból w klatce piersiowej, omdlenie):

1. Natychmiast wezwij pomoc medyczną (pogotowie ratunkowe).
2. Ułóż pacjenta w pozycji półsiedzącej, aby ułatwić oddychanie i zmniejszyć obciążenie prawej komory serca.
3. Zapewnij dostęp do tlenu, który jest niezbędny do poprawy funkcji płuc i serca.
4. Zapewnij spokój i ogranicz aktywność fizyczną.
5. W razie utraty przytomności i braku oddechu rozpocznij resuscytację krążeniowo-oddechową do przybycia służb ratunkowych.

Zatorowość płucna – jakie są rokowania?

Rokowania w zatorowości płucnej zależą od wielu czynników, przede wszystkim od stopnia zaawansowania choroby, szybkości rozpoznania i wdrożenia leczenia oraz stanu ogólnego pacjenta. Śmiertelność z powodu zatorowości płucnej waha się na poziomie od około 8% do 30%, przy czym wczesna diagnoza i odpowiednia terapia mogą obniżyć ją do 8-10%.

FAQ

Odpowiedzi na najczęściej zadawane pytane dotyczące zatoru płucnego.