Zakrzepica

Najważniejsze informacje:

• Zakrzepica to proces powstawania skrzeplin w naczyniach żylnych, które mogą blokować przepływ krwi, prowadząc do jej zastoju, zapalenia żył oraz potencjalnie groźnych powikłań. 
• Zakrzepica może występować zarówno w żyłach powierzchownych, jak i głębokich. Najczęściej rozwija się w kończynach dolnych.
• Przyczyny zakrzepicy klasyfikowane są według tzw. triady Virchowa i obejmują: zaburzenia przepływu krwi (np. długotrwałe unieruchomienie), uszkodzenie ściany naczynia (urazy, zabiegi medyczne) oraz nadmierną krzepliwość krwi (trombofilia, choroby nowotworowe, choroby autoimmunologiczne, ciąża).
• Zakrzepica żył powierzchownych objawia się bólem, zaczerwienieniem i ociepleniem skóry wzdłuż chorego naczynia, obecnością twardej, bolesnej linii pod skórą oraz miejscowym obrzękiem. W przypadku zakrzepicy żył głębokich typowe są: jednostronny obrzęk kończyny, ból, uczucie ciężkości, zaczerwienienie i podwyższona temperatura skóry.

Zakrzepica żylna, szczególnie w obrębie żył głębokich kończyn dolnych, to poważna choroba układu krążenia polegająca na tworzeniu się skrzepliny (zakrzepu) w świetle żyły. Może utrudniać lub całkowicie zablokować przepływ krwi, a w konsekwencji prowadzić do zatorowości płucnej – stanu bezpośrednio zagrażającego życiu. Do głównych czynników ryzyka rozwoju zakrzepicy żylnej należą: unieruchomienie po operacjach, ciąża, stosowanie leków hormonalnych, nowotwory, trombofilie (wrodzone i nabyte zaburzenia krzepnięcia) oraz podeszły wiek. U wielu pacjentów choroba przebiega bezobjawowo aż do momentu wystąpienia powikłań. 

Co to jest zakrzepica żył?

Zakrzepica żył (ICD-10: I80) to poważny stan chorobowy charakteryzujący się powstawaniem zakrzepu (skrzepliny) w świetle naczynia żylnego. Skrzeplina może prowadzić do częściowego lub całkowitego zamknięcia żyły, co zaburza prawidłowy przepływ krwi – w następstwie dochodzi do zastoju, co może skutkować rozwojem wtórnego stanu zapalnego.

Zakrzepica może dotyczyć:

• źył głębokich – mówimy wtedy o zakrzepicy żył głębokich (deep vein thrombosis, DVT), która może prowadzić do zatorowości płucnej (pulmonary embolism, PE) – groźnego powikłania zagrażającego życiu;
• źył powierzchownych – w tym przypadku może dojść do zakrzepowego zapalenia żył, czyli połączenia obecności zakrzepu z aktywnym stanem zapalnym ściany naczynia; choć przebieg jest zwykle łagodniejszy, niektóre przypadki mogą wymagać leczenia przeciwzakrzepowego, zwłaszcza gdy zmiany rozciągają się w pobliżu żył głębokich.

Proces tworzenia zakrzepu rozpoczyna się często w miejscach mikrourazów ściany naczynia, gdzie dochodzi do aktywacji płytek krwi i kaskady krzepnięcia. W prawidłowych warunkach skrzepy zabezpieczają uszkodzone naczynia, ale jeśli mechanizmy hamujące krzepnięcie zawiodą, skrzeplina może powiększać się, prowadząc do zwężenia lub całkowitego zamknięcia światła żyły. Zalegająca krew sprzyja dalszemu rozrostowi zakrzepu i może pogłębiać miejscową reakcję zapalną.

Zakrzepica (w zależności od lokalizacji i rozległości) może wymagać intensywnego leczenia przeciwzakrzepowego oraz monitorowania ze względu na ryzyko powikłań, zwłaszcza wspomnianej zatorowości płucnej.

Zakrzepica żylna – przyczyny

Zakrzepica żylna jest najczęściej wynikiem współdziałania czynników wrodzonych (genetycznych) oraz nabytych.

Triada Virchowa

Triada Virchowa obejmuje trzy główne mechanizmy patofizjologiczne prowadzące do powstawania zakrzepów w naczyniach żylnych. 

• Zaburzenia przepływu krwi – wynikają przeważnie z długotrwałego unieruchomienia, np. po operacjach, urazach, podczas długich podróży samolotem lub samochodem oraz w trakcie hospitalizacji. Zastój krwi sprzyja lokalnemu agregowaniu płytek i aktywacji układu krzepnięcia.
• Uszkodzenie ściany naczynia krwionośnego – może być efektem urazu mechanicznego, procedur inwazyjnych (np. cewnikowania żył), stanów zapalnych naczyń, a także zmian miażdżycowych lub innych procesów patologicznych prowadzących do dysfunkcji śródbłonka.
• Nadmierna krzepliwość krwi (trombofilia) – o charakterze wrodzonym (mutacja czynnika V Leiden, niedobór białka C lub białka S, mutacja protrombiny G20210A) lub nabytym (związanym z chorobami nowotworowymi lub autoimmunologicznymi, zespołem antyfosfolipidowym, ciążą, połogiem, terapią hormonalną).

Inne czynniki ryzyka – od czego jeszcze może rozwinąć się zakrzepica?

Dodatkowe czynniki zwiększające ryzyko rozwoju zakrzepicy żył głębokich oraz zakrzepowego zapalenia żył powierzchownych to m.in.:

• otyłość;
• palenie tytoniu;
• choroby nowotworowe (zwłaszcza w trakcie aktywnej fazy choroby lub leczenia onkologicznego);
• przewlekłe choroby zapalne (np. reumatoidalne zapalenie stawów, choroby zapalne jelit);
• wiek powyżej 60 lat;
• wcześniejsze epizody zakrzepicy;
• niewydolność serca;
• niewydolność nerek;
• ciąża i połóg;
• zabiegi chirurgiczne, zwłaszcza ortopedyczne i onkologiczne.

Na rozwój zakrzepicy żylnej są narażone szczególnie kobiety w wieku rozrodczym stosujące antykoncepcję hormonalną lub będące w ciąży, a także osoby z dodatnim wywiadem rodzinnym. 

Zakrzepica żył powierzchownych

Choć w praktyce określenia zakrzepica żył powierzchownych i zakrzepowe zapalenie żył powierzchownych są często używane zamiennie, pierwsze z nich oddaje zarówno obecność zakrzepu, jak i stanu zapalnego ściany żyły.

Zakrzepowe zapalenie żył powierzchownych obejmuje żyły położone blisko powierzchni skóry, w przeciwieństwie do głębokiego układu żylnego. Przebieg tej postaci zakrzepicy jest zazwyczaj łagodniejszy i rzadziej prowadzi do powikłań zagrażających życiu, choć w niektórych przypadkach może rozwinąć się zakrzepica żył głębokich lub dojść do zatorowości płucnej.

Najczęściej rozwija się jako powikłanie wcześniej istniejących schorzeń, takich jak żylaki, które sprzyjają osłabieniu ścian naczyń i zaburzeniom przepływu krwi. Może wystąpić również wskutek urazów mechanicznych kończyn, miejscowych zakażeń lub jako konsekwencja przewlekłej niewydolności żylnej, gdy zalegająca krew sprzyja powstawaniu skrzeplin.

Zakrzepica żył głębokich (deep vein thrombosis, DVT)

Najczęstsza, a zarazem jedna z najgroźniejszych postaci choroby zakrzepowo-zatorowej. Dotyczy głębokich żył, przede wszystkim kończyn dolnych (zwłaszcza uda i podudzia) oraz miednicy. Powstawanie zakrzepów we wspomnianych naczyniach wiąże się z istotnym ryzykiem powikłań, z których najpoważniejszym jest zatorowość płucna (fragment skrzepliny odrywa się od ściany żyły, przemieszcza do tętnic płucnych i blokuje przepływ krwi). Może to prowadzić do ostrej niewydolności krążeniowo-oddechowej, a w ciężkich przypadkach – do nagłego zgonu. 

Zakrzepica dystalna

Obejmuje przede wszystkim głębokie żyły podudzia – piszczelowe przednie, piszczelowe tylne oraz strzałkową (potocznie nazywane też żyłami łydkowymi). Choć zwykle wiąże się z niższym ryzykiem zatorowości płucnej, stan ten wymaga starannego monitorowania. W części przypadków zakrzep może rozszerzać się w kierunku żył proksymalnych, co znacząco zwiększa zagrożenie powikłaniami zatorowymi.

Zakrzepica proksymalna

Dotyczy żył zlokalizowanych bliżej tułowia, takich jak: żyła podkolanowa, udowa, biodrowa (zewnętrzna i wspólna). Ten typ zakrzepicy wiąże się z wyższym ryzykiem oderwania fragmentu skrzepliny oraz rozwoju zatorowości płucnej, dlatego uznawany jest za szczególnie niebezpieczny.

Zakrzepica – objawy

Objawy zakrzepicy są różnorodne i często niespecyficzne, co utrudnia jej wczesne rozpoznanie oraz szybkie wdrożenie odpowiedniego leczenia. W wielu przypadkach choroba przebiega bezobjawowo, a jej wykrycie następuje dopiero po wystąpieniu powikłań. 

Objawy zakrzepicy żył powierzchownych

Charakterystyczne objawy zakrzepicy żył powierzchownych to:

• zaczerwienienie i miejscowe ocieplenie skóry nad zajętą żyłą;
• ból oraz tkliwość wzdłuż przebiegu żyły;
• wyczuwalne zgrubienie, stwardnienie lub guzek w miejscu zakrzepu;
• miejscowy obrzęk, zazwyczaj mniej nasilony niż w przypadku zakrzepicy żył głębokich.

Objawy zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych

Typowe objawy zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych to:

• jednostronny obrzęk kończyny, najczęściej łydki lub całej nogi;
• zaczerwienienie i ocieplenie skóry;
• ból nasilający się podczas chodzenia, stania lub ucisku;
• wrażliwość na dotyk wzdłuż zajętej żyły.
• uczucie ciężkości, napięcia lub rozpierania w nodze;
• objawy ogólne – stan podgorączkowy lub gorączka, przyspieszona akcja serca (tachykardia), a niekiedy duszność (w przypadku rozwijającej się zatorowości płucnej). 

Gdzie może pojawić się zakrzepica żylna?

Zakrzepica rozwija się najczęściej w żyłach głębokich kończyn dolnych – przede wszystkim w żyle udowej i podkolanowej oraz żyłach piszczelowych (przedniej oraz tylnej). Może jednak występować także w innych lokalizacjach, takich jak:

• żyły kończyn górnych – szczególnie w związku z obecnością cewników centralnych lub powtarzającymi się iniekcjami dożylnymi;
• żyły miednicy mniejszej (np. żyły biodrowe) – zwłaszcza po porodzie, operacjach ginekologicznych lub w przebiegu nowotworów;
• zatoki żylne mózgu – tzw. zakrzepica zatok żylnych mózgu, występuje rzadko, ale potencjalnie zagraża życiu;
• żyły jamy brzusznej – przede wszystkim żyła wrotna (zakrzepica może być związana z marskością wątroby, nowotworami lub stanami zapalnymi), żyła krezkowa (może prowadzić do niedokrwienia jelit) oraz żyła śledzionowa.

Lokalizacja zakrzepu ma istotny wpływ na przebieg kliniczny choroby, charakter i nasilenie objawów oraz ryzyko powikłań.

Zakrzepica żył kończyn dolnych

Najczęstsza i jedna z najbardziej niebezpiecznych postaci zakrzepicy żył głębokich. Zakrzep powstaje najczęściej w żyłach podudzia (np. żyły piszczelowe), uda (np. żyła udowa) lub w obrębie żył biodrowych w miednicy. Choroba ta może rozwijać się podstępnie – czasem pierwszym jej objawem jest dopiero zatorowość płucna.

Nieleczona zakrzepica może prowadzić do poważnych powikłań. Najgroźniejszym z nich jest zatorowość płucna, która może stanowić bezpośrednie zagrożenie życia. W dłuższej perspektywie choroba może skutkować przewlekłą niewydolnością żylną i zespołem pozakrzepowym prowadzącym do bólu, obrzęków, przebarwień skóry, a nawet owrzodzeń żylnych.

Zakrzepica żył kończyn górnych

Zakrzepica żył kończyn górnych jest rzadsza niż zakrzepica kończyn dolnych. Dotyczy najczęściej żył głębokich ramienia, przedramienia oraz żył podobojczykowych. 

Przyczynami mogą być: przewlekłe unieruchomienie, cewnikowanie żył centralnych, urazy mechaniczne lub przeciążenia związane z intensywnym wysiłkiem fizycznym (tzw. zespół Pageta-Schroettera). 

Zakrzepica żył kończyn górnych objawia się bólem, obrzękiem, zaczerwienieniem oraz uczuciem ciężkości ręki lub ramienia. W przypadku braku leczenia może prowadzić do przewlekłej niewydolności żylnej. Terapia opiera się głównie na stosowaniu leków przeciwzakrzepowych. W niektórych przypadkach konieczne jest wykonanie zabiegu interwencyjnego. 

Zakrzepica płucna (zator płucny)

Jedno z najpoważniejszych powikłań zakrzepicy żył głębokich. Polega na nagłym zatkaniu tętnicy płucnej lub jej odgałęzień przez fragment skrzepliny, który oderwał się i przemieścił z układu żylnego – najczęściej z żył kończyn dolnych lub miednicy.

Objawy zatoru płucnego pojawiają się nagle i mogą obejmować: duszność, silny ból w klatce piersiowej nasilający się przy oddychaniu, kaszel (czasem z krwiopluciem), tachykardię (przyspieszony rytm serca) oraz uczucie niepokoju lub lęku.

W ciężkich przypadkach może dojść do ostrej niewydolności oddechowo-krążeniowej, wstrząsu, a nawet nagłego zgonu. Zatorowość płucna wymaga pilnej diagnostyki i natychmiastowego leczenia w warunkach szpitalnych, ponieważ stanowi bezpośrednie zagrożenie życia.

Zakrzepica mózgu (zakrzepica zatok żylnych mózgu)

Rzadka, ale poważna choroba neurologiczna polegająca na powstawaniu skrzepliny w obrębie zatok i żył mózgowych odpowiedzialnych za odpływ krwi z mózgu. Utrudnienie odpływu krwi może prowadzić do wzrostu ciśnienia śródczaszkowego, obrzęku mózgu, a także do udaru niedokrwiennego lub krwotocznego.

Objawy są bardzo zróżnicowane i zależą od lokalizacji oraz rozległości zakrzepu. Do najczęstszych należą:

• silny, narastający ból głowy (często oporny na leki przeciwbólowe);
• nudności i wymioty;
• zaburzenia świadomości (senność, splątanie, utrata przytomności);
• napady drgawkowe;
• ogniskowe objawy neurologiczne – niedowłady, afazja (zaburzenia mowy), zaburzenia widzenia.

Zakrzepica zatok żylnych mózgu wymaga pilnej diagnostyki, przede wszystkim badania obrazowego – najlepiej rezonansu magnetycznego głowy z wenografią (MRV), ewentualnie tomografii komputerowej z opcją angio-CT.

Postępowanie polega na zastosowaniu heparyny (w tym heparyny drobnocząsteczkowej) lub innych środków przeciwzakrzepowych oraz leczeniu przyczynowym, np. infekcji lub chorób autoimmunologicznych, jeśli zostaną one wykryte. 

Zakrzepica wątrobowa (zakrzepica żył wątrobowych i żyły wrotnej)

Może dotyczyć żył wątrobowych (zespół Budda-Chiariego) oraz żyły wrotnej. W obu przypadkach dochodzi do zaburzenia odpływu krwi z wątroby, co może prowadzić do powiększenia narządu, wodobrzusza, bólu brzucha, żółtaczki oraz objawów niewydolności organu. 

Do czynników ryzyka należą m.in.: trombofilie, choroby mieloproliferacyjne, nowotwory, marskość wątroby, stany zapalne jamy brzusznej, ciąża oraz stosowanie antykoncepcji hormonalnej.

Zespół Budda-Chiariego często przebiega z wodobrzuszem, zaburzeniami krzepnięcia oraz nadciśnieniem wrotnym. Przebieg zakrzepicy żyły wrotnej może być ostry lub przewlekły – w drugim przypadku rozwijają się żylaki przełyku i krążenie oboczne.

Zakrzepica po operacji i zabiegach chirurgicznych

Ryzyko zakrzepicy znacznie wzrasta po zabiegach operacyjnych, szczególnie ortopedycznych (np. endoprotezoplastyka stawu biodrowego, kolanowego) oraz ginekologicznych. Do jej rozwoju przyczyniają się m.in.: długotrwałe unieruchomienie, urazy naczyń krwionośnych i odczyn zapalny towarzyszący gojeniu.

Profilaktyka pooperacyjna obejmuje: leki przeciwzakrzepowe (np. heparyny drobnocząsteczkowe), wczesną mobilizację pacjenta, ćwiczenia, noszenie pończoch uciskowych, a także korzystanie z urządzeń pneumatycznych wspomagających krążenie żylne.

Zakrzepica ciążowa

Ciąża to okres zwiększonego ryzyka wystąpienia zakrzepicy żylnej. Przyczyniają się do tego fizjologiczne zmiany w organizmie kobiety – wzrost stężenia czynników krzepnięcia, spadek aktywności naturalnych antykoagulantów oraz ucisk powiększonej macicy na żyły miednicy, co prowadzi do zastoju żylnego.

Objawy są podobne jak w innych postaciach zakrzepicy (obrzęk, ból i zaczerwienienie kończyny), jednak leczenie musi uwzględniać bezpieczeństwo matki oraz płodu. Standardem leczenia są heparyny drobnocząsteczkowe – bezpieczne w ciąży, nie przenikają przez łożysko.

Obrzęk bolesny (bolesny obrzęk siniczy)

Obrzęk bolesny (phlegmasia cerulea dolens) to ostra i wyjątkowo ciężka postać zakrzepicy żył głębokich, najczęściej obejmująca kończynę dolną. Charakteryzuje się:

•  gwałtownym, silnym bólem;
•  masywnym obrzękiem;
•  zasinieniem lub zaczerwienieniem skóry.

Często występuje napięcie skóry, uczucie gorąca oraz zaburzenia czucia. To stan nagły, który wymaga natychmiastowej interwencji medycznej, ponieważ może prowadzić do poważnych powikłań (martwicy tkanek, zatorowości płucnej czy przewlekłej niewydolności żylnej). 

Leczenie powinno być intensywne i wdrożone jak najszybciej – obejmuje zwykle heparynoterapię, trombolizę, a w niektórych przypadkach także leczenie chirurgiczne.