Antykoncepcja hormonalna a ryzyko zakrzepicy

Najważniejsze informacje:

• Antykoncepcja hormonalna może zwiększać ryzyko zakrzepicy. Zakrzepica żył głębokich, zatorowość płucna, zawał serca czy udar mózgu mogą wystąpić w każdym momencie stosowania antykoncepcji, jednak prawdopodobieństwo jest najwyższe w pierwszym roku.
• Największe ryzyko zakrzepicy dotyczy dwuskładnikowych tabletek antykoncepcyjnych, szczególnie tych z progestagenami III i IV generacji.
• Tabletki jednoskładnikowe (progestagenowe) i wkładki hormonalne mają znacznie mniejszy wpływ na układ krzepnięcia i są bezpieczniejsze u kobiet z czynnikami ryzyka.
• W przypadku przeciwwskazań do estrogenów, rekomendowane są minipigułki, wkładki z lewonorgestrelem lub metody niehormonalne. Należy stosować je zgodnie z zaleceniami lekarza.

Antykoncepcja hormonalna to najskuteczniejsza forma zapobiegania ciąży. Jej stosowanie może jednak zwiększać ryzyko rozwoju zakrzepicy. Jest ono różne w zależności od typu antykoncepcji hormonalnej i indywidualnych czynników. Dowiedz się, jakie jest prawdopodobieństwo wystąpienia zakrzepicy przy antykoncepcji i jakie są bezpieczne środki antykoncepcyjne dla kobiet z grup ryzyka.

Jak leki antykoncepcyjne wpływają na układ krzepnięcia?

Hemostaza to kluczowy element układu krzepnięcia, który zapewnia szybkie i kontrolowane zatrzymanie krwawienia po uszkodzeniu naczynia. Obejmuje aktywację płytek krwi krwi, kaskadę osoczowych czynników krzepnięcia oraz współdziałanie z komórkami śródbłonka. Jej prawidłowe funkcjonowanie zapobiega zarówno niekontrolowanemu krwawieniu, jak i nadmiernemu tworzeniu zakrzepów.

Hormonalne środki antykoncepcyjne, szczególnie te zawierające estrogeny, mogą istotnie wpływać na równowagę układu krzepnięcia.

• Estrogeny zwiększają syntezę osoczowych czynników krzepnięcia, takich jak czynnik II (protrombina), VII, VIII, IX i X, a także fibrynogenu będącego prekursorem fibryny formującej czop wtórny w miejscu krwawienia.
• Jednocześnie dochodzi do spadku aktywności naturalnych antykoagulantów (głównie białka S) oraz do zmniejszenia aktywności fibrynolizy, czyli procesu rozpuszczania powstałych zakrzepów.
• Estrogeny mogą zwiększać liczbę płytek krwi, nasilać ich zdolność do agregacji, stymulować produkcję megakariocytów w szpiku oraz wpływać na aktywację płytek poprzez interakcje ze śródbłonkiem.
• Progestageny mogą wpływać na równowagę układu krzepnięcia w różny sposób, zależnie od generacji.

Efektem stosowania antykoncepcji hormonalnej może być przesunięcie hemostazy w stronę stanu prozakrzepowego. W takich warunkach w naczyniach krwionośnych łatwiej tworzą się zakrzepy. Fragmenty oderwanej skrzepliny mogą się przemieszczać z prądem krwi, tworząc zatory zamykające.

Ryzyko zakrzepicy a różne rodzaje antykoncepcji hormonalnej

Ryzyko zakrzepicy związane ze stosowaniem antykoncepcji hormonalnej zależy głównie od rodzaju hormonów zawartych w preparacie oraz drogi ich podania. Estrogeny znacznie silniej niż progestageny zaburzają równowagę układu krzepnięcia w kierunku prozakrzepowym. Progestageny mają bardziej zróżnicowane działanie, dlatego preparaty jednoskładnikowe są zazwyczaj uważane za bezpieczniejsze dla kobiet z podwyższonym ryzykiem zakrzepicy. Przed rozpoczęciem stosowania antykoncepcji należy poinformować lekarza o istniejących czynnikach ryzyka, aby umożliwić dobranie najbezpieczniejszego zestawu hormonów i typu leku.

Tabletki dwuskładnikowe a ryzyko zakrzepicy

Tabletki dwuskładnikowe zawierają estrogen i progestagen. Wykazują najwyższy potencjał prozakrzepowy spośród metod hormonalnych. Ryzyko to różni się w zależności od rodzaju progestagenu – najniższe jest przy lewonorgestrelu. W populacji ogólnej szacuje się, że ryzyko zakrzepicy żylnej u kobiet przyjmujących te leki jest około 2–6 razy wyższe niż u kobiet niestosujących antykoncepcji. Ogólnie, ocenia się je na niskie – od 2 do 12 na 10 000 kobiet. Jest to ryzyko porównywalne do tego występującego podczas ciąży i połogu. Znacznie wzrasta ono jednak przy obecności dodatkowych czynników ryzyka, które zostały omówione poniżej.

W kontekście ryzyka zakrzepicy i chorób układu krążenia, dwuskładnikowe tabletki antykoncepcyjne są bezwzględnie przeciwwskazane w następujących przypadkach:

• żylna choroba zakrzepowo-zatorowa (przebyta zakrzepica żył głębokich, przebyta zatorowość płucna),
• zakrzepy w innych narządach,
• zaburzenia wpływające na krzepliwość krwi, np. niedobór białka C, niedobór białka S, niedobór antytrombiny III, obecność czynnika V Leiden, obecność przeciwciał antyfosfolipidowych,
• planowane długotrwałe unieruchomienie,
• przebyty zawał serca, udar lub przemijający napad niedokrwienny (TIA),
• dusznica bolesna (dławica piersiowa) obecnie lub w przeszłości.

W zależności od zastosowanego progestagenu, dwuskładnikowe tabletki antykoncepcyjne dzieli się na generacje. Różnice między nimi mają znaczenie kliniczne przy ocenie bezpieczeństwa stosowania.

• I generacja – te tabletki zawierały estrogen mestranol i progestagen noretysteron lub noretynodrel. Miały najwyższe ryzyko działań niepożądanych (w tym zakrzepicy), obecnie są praktycznie niestosowane.
• II generacja – składnikiem progestagenowym jest lewonorgestrel lub norgestrel, a estrogenowym etynyloestradiol. Ryzyko zakrzepicy żył głębokich i zatorowości płucnej szacuje się na 2–3 razy wyższe niż u kobiet niestosujących hormonów, ale niższe niż w przypadku III i IV generacji.
• III generacja – te preparaty najczęściej zawierają etynyloestradiol i dezogestrel. Ryzyko zakrzepicy jest oceniane na 9-12 przypadków na 10 000 kobiet (przy braku innych czynników ryzyka).
• IV generacja – składnikiem progestagenowym jest zazwyczaj drospirenon, a estrogenowym etynyloestradiol. Te tabletki charakteryzują się właściwościami antyandrogennymi i przeciwretencyjnymi. Wykazują podobne ryzyko zakrzepowe co III generacja.

Antykoncepcyjne tabletki jednoskładnikowe a zakrzepica

Tabletki jednoskładnikowe (minipigułki, mini-pill) zawierają wyłącznie progestagen. Brak składnika estrogenowego oznacza, że nie dochodzi do istotnych zmian w syntezie czynników krzepnięcia i inhibitorów fibrynolizy ani do zwiększenia aktywności płytek krwi. Uważa się, że stosowanie tabletek jednoskładnikowych nie wiąże się z istotnym zwiększeniem ryzyka wystąpienia zakrzepicy.

Minipigułki są często zalecane kobietom z przeciwwskazaniami do stosowania estrogenów. Przyjmuje się, że mogą być bezpiecznie stosowane w następujących przypadkach:

• karmienie piersią,
• nadwaga lub otyłość,
• palenie papierosów,
• wiek powyżej 35. roku życia,
• nadciśnienie tętnicze,
• cukrzyca,
• przebyta zakrzepica i stosowanie leczenia przeciwzakrzepowego,
• choroba żył powierzchownych,
• migrena.

Wkładki hormonalne a zakrzepica

Wkładki domaciczne uwalniające progestagen (np. lewonorgestrel) działają głównie lokalnie w obrębie błony śluzowej macicy i mają minimalny wpływ ogólnoustrojowy. Nie wykazano zwiększonego ryzyka występowania epizodów zakrzepowo-zatorowych u kobiet stosujących ten rodzaj antykoncepcji w porównaniu z populacją ogólną. To sprawia, że są one coraz częściej rekomendowane jako alternatywa dla doustnych preparatów hormonalnych u kobiet obciążonych ryzykiem zakrzepowym.

Kto jest szczególnie narażony na rozwój zakrzepicy – kobiety z grup ryzyka

Nie każda kobieta stosująca antykoncepcję hormonalną jest w równym stopniu narażona na rozwój zakrzepicy żylnej lub tętniczej. Ryzyko wzrasta znacząco w obecności określonych czynników indywidualnych, które należy bezwzględnie uwzględnić przed rozpoczęciem terapii hormonalnej. Do najważniejszych należą:

• przebyta zakrzepica żylna, zatorowość płucna lub zakrzep w innym narządzie,
• zakrzepica żył głębokich lub zatorowość płucna w bliskiej rodzinie,
• trombofilie wrodzone – np. mutacja czynnika V Leiden, mutacja genu protrombiny (G20210A), niedobór białka C, niedobór białka S lub niedobór antytrombiny,
• wiek powyżej 35 lat,
• palenie tytoniu,
• nadwaga (BMI 25-29,9) lub otyłość (BMI powyżej 30),
• zawał serca lub udar u członka rodziny poniżej 50. roku życia,
• długotrwałe unieruchomienie,
• przebyta operacja lub uraz,
• ucisk na naczynia żylne – np. opatrunek gipsowy,
• długotrwałe podróże samochodem lub samolotem – w związku z przebywaniem nieruchomo w pozycji siedzącej przez wiele godzin,
• wysoki poziom trójglicerydów lub cholesterolu we krwi u pacjentki lub członka rodziny,
• migreny – szczególnie migreny z aurą,
• choroba serca – tj. uszkodzenie zastawki, migotanie przedsionków,
• cukrzyca,
• nowotwory złośliwe,
• okres połogu,
• leczenie hormonalne w innych wskazaniach – np. hormonalna terapia zastępcza,
• cewnik w dużej żyle – np. podczas chemioterapii,

Lekarz zaproponuje optymalną metodę antykoncepcji w oparciu o ocenę indywidualnego ryzyka wystąpienia zdarzeń zakrzepowo-zatorowych.

Jaka antykoncepcja przy zakrzepicy?

U kobiet z przebytą zakrzepicą żylną lub z wysokim ryzykiem jej wystąpienia stosowanie antykoncepcji zawierającej estrogeny jest bezwzględnie przeciwwskazane. Dotyczy to przede wszystkim tabletek dwuskładnikowych, plastrów oraz pierścieni dopochwowych. Wszystkie te formy antykoncepcji wiążą się z istotnym wzrostem ryzyka wystąpienia choroby zakrzepowo-zatorowej.

Bezpieczniejszym wyborem są metody antykoncepcji niezawierające estrogenów, zwłaszcza:

• Tabletki jednoskładnikowe (minipigułki) – zawierają wyłącznie progestagen i nie zwiększają istotnie ryzyka zakrzepicy.
• Wkładki domaciczne z lewonorgestrelem – działają miejscowo, z minimalnym wpływem ogólnoustrojowym. Są uznawane za jedną z najbezpieczniejszych form długoterminowej antykoncepcji u kobiet z zakrzepicą.
• Implanty podskórne i zastrzyki depot – zawierają tylko progestagen. Należy mieć na uwadze, że zastrzyki (np. depot medroksyprogesteronu) mogą mieć pewien wpływ na metabolizm osoczowych czynników krzepnięcia i ich stosowanie powinno być poprzedzone indywidualną oceną ryzyka.
• Metody mechaniczne i barierowe (np. prezerwatywy, kapturek naszyjkowy, wkładka wewnątrzmaciczna z miedzią) – są całkowicie pozbawione ryzyka zakrzepowego, choć mniej skuteczne niż antykoncepcja hormonalna.

Wybór metody antykoncepcji u pacjentki z zakrzepicą powinien być dokonany po konsultacji z lekarzem, z uwzględnieniem ryzyka i potencjalnych korzyści dla pacjentki.

FAQ