Zakrzepica żył głębokich – objawy, leczenie

Najważniejsze informacje

• Zakrzepica żył głębokich (ZŻG) to poważne schorzenie, w którym dochodzi do powstania skrzepów krwi w żyłach głębokich, przeważnie kończyn dolnych, co może prowadzić do groźnych powikłań, takich jak np. zatorowość płucna.
• Podstawą mechanizmu choroby jest tzw. triada Virchowa, czyli jednoczesne występowanie trzech czynników: uszkodzenia naczynia, zwolnienia przepływu krwi (np. przy unieruchomieniu) oraz skłonności do jej nadmiernego krzepnięcia.
• Objawy to najczęściej: ból, obrzęk, ocieplenie oraz zaczerwienienie kończyny, czasem także uwidocznienie żył powierzchownych i uczucie ciężkości nogi. Zmiany zazwyczaj dotyczą jednej kończyny. U części pacjentów przebieg bywa jednak skąpoobjawowy lub nawet bezobjawowy, co znacząco utrudnia diagnostykę i zwiększa ryzyko opóźnionego rozpoznania.
• W diagnostyce wykorzystuje się USG Doppler żył kończyn dolnych oraz oznaczenie poziomu D-dimerów, które pomaga wykluczyć obecność zakrzepicy. W razie wątpliwości stosuje się także inne badania obrazowe (angio-TK, MR żył) lub, rzadziej, wenografię.
• Leczenie najczęściej polega na podawaniu leków przeciwzakrzepowych (antykoagulantów), a w wybranych przypadkach stosuje się także trombolizę lub zabiegi chirurgiczne (np. zakładanie filtrów do żyły głównej). Profilaktyka ZŻG jest zalecana zwłaszcza u osób z grup ryzyka i obejmuje regularną aktywność fizyczną, unikanie długotrwałego unieruchomienia oraz odpowiednie leczenie chorób współistniejących.

Zakrzepica żył głębokich (ZŻG) to problem zdrowotny, który może pojawić się niezależnie od wieku i prowadzić do groźnych konsekwencji. Do czynników sprzyjających rozwojowi choroby należą m.in. długotrwałe unieruchomienie, urazy, operacje oraz zaburzenia krzepliwości krwi. ZŻG może rozwijać się skrycie – niektórzy pacjenci odczuwają jedynie niewielkie dolegliwości, podczas gdy u innych pojawiają się nagłe objawy wskazujące na powikłania. Terapia polega przede wszystkim na stosowaniu leków przeciwzakrzepowych, a w wybranych przypadkach na zabiegach minimalizujących ryzyko powikłań.

Zakrzepica żył głębokich – co to za choroba?

Zakrzepica żył głębokich (ZŻG, ang. deep vein thrombosis, DVT) to schorzenie, w którym w żyłach głębokich – najczęściej kończyn dolnych lub miednicy – powstaje skrzeplina (zakrzep). W międzynarodowej klasyfikacji chorób ICD-10 jednostka ta mieści się w grupie I80 obejmującej zakrzepowe zapalenie żył głębokich (m.in. I80.2 dla zakrzepicy żył kończyn dolnych).

Zakrzep w żyłach głębokich może częściowo lub całkowicie utrudniać przepływ krwi, powodując obrzęk, ból, uczucie ciężkości, zaczerwienienie i ocieplenie kończyny. Warto jednak dodać, że u niektórych pacjentów choroba przebiega skąpoobjawowo lub bezobjawowo, co utrudnia jej rozpoznanie. 

ZŻG może rozwijać się nagle, dlatego wczesne wykrycie i szybkie rozpoczęcie leczenia przeciwzakrzepowego są bardzo ważne dla zmniejszenia ryzyka powikłań, w tym zatorowości płucnej – oderwany fragment zakrzepu może przedostać się do tętnicy płucnej, powodując stan zagrożenia życia.

Rodzaje zakrzepicy żył głębokich

Zakrzepicę żył głębokich klasyfikuje się w zależności od miejsca powstania zakrzepu. 

• Zakrzepica dystalna – obejmuje żyły podudzia, np. żyły piszczelowe przednie i tylne oraz strzałkowe. Zwykle wiąże się z mniejszym ryzykiem powikłań zatorowych, choć w niektórych przypadkach zakrzep może szerzyć się w kierunku proksymalnym, zwiększając zagrożenie zatorowością płucną.
• Zakrzepica proksymalna – dotyczy żył powyżej kolana, np. żyły podkolanowej, udowej i biodrowej. Charakteryzuje się wyższym ryzykiem zatorowości płucnej oraz nawrotów zakrzepicy, dlatego traktowana jest jako poważniejsza postać choroby.
• Zakrzepica żył kończyny górnej – rzadsza, ale coraz częściej rozpoznawana, szczególnie u osób z cewnikami centralnymi, po urazach, intensywnym wysiłku fizycznym lub w przebiegu chorób nowotworowych.
• Zakrzepica żył miednicy i jamy brzusznej – obejmuje np. żyły biodrowe, żyłę główną dolną, żyłę wrotną oraz żyły krezkowe. Jest rzadka, ale często związana z ciężkimi chorobami współistniejącymi (nowotwory, marskość wątroby czy trombofilie) i wiąże się z wysokim ryzykiem powikłań.

Zakrzepica żył głębokich – przyczyny

Przyczyny zakrzepicy żył głębokich (ZŻG) można analizować w kontekście tzw. triady Virchowa, która opisuje trzy główne mechanizmy sprzyjające powstawaniu zakrzepów: zastój krwi, uszkodzenie ściany naczynia, nadkrzepliwość. Współwystępowanie tych czynników znacząco zwiększa ryzyko rozwoju ZŻG.

• Zastój krwi – występuje najczęściej w sytuacjach ograniczonej ruchomości, takich jak:
  • długotrwałe unieruchomienie po zabiegach operacyjnych, złamaniach, udarze mózgu czy ciężkich chorobach wymagających hospitalizacji;
  • długie podróże samolotem lub samochodem („zespół klasy ekonomicznej”);
  • niewydolność serca czy przewlekła niewydolność żylna.

Zmniejszony przepływ krwi w żyłach kończyn dolnych sprzyja tworzeniu się skrzepliny.

• Uszkodzenie ściany naczynia – może mieć charakter:
  • mechaniczny (urazy, zabiegi chirurgiczne, cewnikowanie żył, wkłucia dożylne);
  • zapalny (np. w przebiegu infekcji, zapaleń naczyń).

Uszkodzenie ściany naczynia krwionośnego uruchamia proces krzepnięcia i sprawia, że płytki krwi zaczynają się zlepiać, tworząc skrzep. 

• Nadkrzepliwość krwi – stan zwiększonej gotowości do tworzenia zakrzepów, który może być:

• wrodzony – np. mutacja czynnika V Leiden, mutacja genu protrombiny, niedobory białka C, białka S lub antytrombiny;
• nabyty – np. w ciąży, podczas stosowania antykoncepcji hormonalnej lub hormonalnej terapii zastępczej, w chorobach nowotworowych, w zespole antyfosfolipidowym, przy odwodnieniu, otyłości, w przebiegu zakażeń, po dużych zabiegach operacyjnych, a także w wyniku palenia tytoniu.

Czynniki ryzyka – u kogo może wystąpić zakrzepica żył głębokich? 

Do głównych czynników ryzyka zakrzepicy żył głębokich należą:

• unieruchomienie (po zabiegach operacyjnych, urazach, udarze mózgu, podczas długich podróży);
• przebyte zabiegi chirurgiczne – szczególnie ortopedyczne (endoprotezoplastyka biodra/kolana), onkologiczne, neurochirurgiczne i naczyniowe;
• choroby nowotworowe złośliwe oraz leczenie przeciwnowotworowe (chemioterapia, radioterapia, niektóre leki celowane);
• ciąża i połóg;
• podeszły wiek – ryzyko wzrasta po 60. r.ż.;
• stosowanie hormonalnej terapii zastępczej lub antykoncepcji doustnej;
• wrodzone i nabyte trombofilie (np. mutacja czynnika V Leiden, mutacja genu protrombiny, niedobór białka C, białka S, antytrombiny, zespół antyfosfolipidowy);
• otyłość oraz palenie tytoniu; 
• przewlekłe choroby sercowo-naczyniowe (niewydolność serca, migotanie przedsionków);
• przewlekłe choroby zapalne (np. reumatoidalne zapalenie stawów, nieswoiste choroby zapalne jelit); 
• choroby hematologiczne – np. czerwienica prawdziwa, nadpłytkowość samoistna.

Im więcej czynników ryzyka współistnieje, tym większe prawdopodobieństwo rozwoju zakrzepicy żylnej.

Zakrzepica żył głębokich – objawy

Objawy zakrzepicy żył głębokich są często niespecyficzne i mogą przypominać inne schorzenia kończyn dolnych, co utrudnia wczesne rozpoznanie. W wielu przypadkach przebieg choroby jest bezobjawowy, a pierwszym sygnałem może być zatorowość płucna – groźne powikłanie zakrzepicy.

Do typowych objawów zakrzepowego zapalenia żył głębokich należą:

• obrzęk kończyny – zwykle jednostronny, pojawiający się nagle; może obejmować stopę, łydkę, a nawet udo; obrzęk wynika z utrudnionego odpływu krwi żylnej; 
• ból lub uczucie ciężkości w nodze – nasilający się przy chodzeniu lub ucisku; ból jest zazwyczaj tępy, głęboki i trudny do dokładnego zlokalizowania; 
• zaczerwienienie oraz ocieplenie kończyny nad miejscem zakrzepu – skóra może być napięta i błyszcząca; 
• widoczne poszerzenie żył powierzchownych – uwypuklenie sieci żylnej (tzw. żylaki wtórne).
• uczucie napięcia i tkliwość mięśni, zwłaszcza łydek – może nasilać się przy ucisku (dodatni objaw Homansa), należy jednak pamiętać, że test ten ma niską czułość oraz specyficzność.

Zakrzepica żył głębokich – jakie badania, do jakiego lekarza?

W przypadku podejrzenia ZŻG nie należy zwlekać z konsultacją lekarską, ponieważ choroba może prowadzić do groźnych powikłań, w tym zatorowości płucnej, która stanowi bezpośrednie zagrożenie życia. 

Lekarzem, do którego warto zgłosić się w pierwszej kolejności, jest lekarz rodzinny lub internista, który dokona wstępnej oceny ryzyka i wystawi skierowanie na niezbędne badania. Ponadto – w przypadku konieczności dalszej diagnostyki lub leczenia – pokieruje pacjenta do specjalisty: flebologa, chirurga naczyniowego lub hematologa. 

• Podstawowe badania diagnostyczne
  • USG Doppler żył kończyn dolnych – badanie pierwszego wyboru, bezpieczne i nieinwazyjne. Pozwala ocenić przepływ krwi w żyłach oraz wykryć obecność, lokalizację i rozległość skrzepu.
  • Oznaczenie poziomu D-dimerów – marker rozpadu skrzepu i aktywności procesu krzepnięcia. Podwyższony poziom może sugerować obecność zakrzepicy, ale nie jest specyficzny – może wystąpić również w ciąży, w przypadku infekcji czy chorób nowotworowych lub po operacjach. U osób o niskim lub umiarkowanym ryzyku klinicznym wynik ujemny pozwala w dużym stopniu wykluczyć ZŻG.
• Badania obrazowe w sytuacjach niejednoznacznych lub powikłanych
  • Flebografia kontrastowa (wenografia) – metoda inwazyjna, bardzo dokładna, ale stosowana rzadko, głównie w przypadkach trudnych diagnostycznie. 
  • Tomografia komputerowa z kontrastem (angio-CT) lub rezonans magnetyczny (MRI) – przydatne w diagnostyce powikłań, np. zatorowości płucnej lub zakrzepów w nietypowych lokalizacjach.
• Badania krwi oceniające układ krzepnięcia – są wskazane u pacjentów z nawracającymi zakrzepicami, osób w młodym wieku lub gdy nie potwierdzono oczywistej przyczyny choroby. Mogą obejmować: badania genetyczne (np. mutacja czynnika V Leiden, mutacja genu protrombiny G20210A), oznaczenie poziomu białka C, białka S i antytrombiny III, testy w kierunku zespołu antyfosfolipidowego (przeciwciała antykardiolipinowe, przeciwciała β2-glykoproteina I, obecność lupus anticoagulans).

Zakrzepica żył głębokich – leczenie

Leczenie zakrzepicy żył głębokich ma na celu zapobieganie tworzeniu się nowych skrzepów, hamowanie powiększania się istniejących oraz zmniejszenie ryzyka groźnych powikłań, takich jak zatorowość płucna czy zespół pozakrzepowy. 

Terapię dobiera się indywidualnie w zależności od lokalizacji zakrzepu, ogólnego stanu pacjenta oraz przyczyn zakrzepicy.

Farmakoterapia – jakie leki na zakrzepicę żył głębokich?

Podstawą terapii zakrzepicy żył głębokich są leki przeciwzakrzepowe (antykoagulanty), których celem jest zahamowanie dalszego powstawania skrzepu, stabilizacja istniejącego i zapobieganie nawrotom.

• Heparyny drobnocząsteczkowe (LMWH), np. enoksaparyna, dalteparyna – podawane podskórnie, często stosowane jako leczenie początkowe. Są szeroko używane u pacjentów onkologicznych oraz w ciąży.
• Heparyna niefrakcjonowana (UFH) – podawana dożylnie, stosowana, gdy potrzebna jest szybka odwracalność działania, przy wysokim ryzyku krwawienia lub w ciężkiej niewydolności nerek.
• Fondaparynuks – syntetyczny pentasacharyd, używany w wybranych przypadkach. Należy zachować ostrożność u pacjentów z niewydolnością nerek.
• Warfaryna (VKA) — doustny antykoagulant (antagonista witaminy K). Wymaga regularnego monitorowania wskaźnika INR i korygowania dawki. Stosowana w wybranych sytuacjach (np. u pacjentów z protezami zastawkowymi mechanicznymi czy niektórymi chorobami zastawkowymi) lub gdy doustne antykoagulanty bezpośrednie (DOAC) są przeciwwskazane. 
• Nowe doustne antykoagulanty (DOAC) – obejmują m.in. dabigatran (inhibitor trombiny) oraz apiksaban, rywaroksaban i edoksaban (inhibitory czynnika Xa). Nie wymagają rutynowego monitorowania krzepliwości krwi (INR). Schemat leczenia ustala się indywidualnie na podstawie charakterystyki preparatu i wskazań klinicznych. 

Ile trwa leczenie zakrzepicy żył głębokich? 

U większości osób po pierwszym epizodzie żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (venous thromboembolism, VTE) leczenie przeciwzakrzepowe powinno trwać co najmniej 3 miesiące. Dokładny czas terapii zawsze ustala lekarz, uwzględniając indywidualną sytuację kliniczną pacjenta.

• W przypadku wyraźnego i przemijającego czynnika wyzwalającego, np. zabieg operacyjny, 3 miesiące terapii są zwykle wystarczające.
• Jeśli obecne są czynniki trwałe (np. VTE o niejasnej przyczynie, nawroty choroby, nieodwracalne czynniki ryzyka), należy rozważyć przedłużenie leczenia lub kontynuację terapii bez ograniczenia czasowego (po indywidualnej ocenie stosunku korzyści do ryzyka).
• U pacjentów z aktywnym nowotworem standardowo zaleca się przynajmniej 6 miesięcy terapii przeciwzakrzepowej.

Leczenie inwazyjne

W wybranych sytuacjach – szczególnie gdy zagrażają życiu pacjenta lub mogą prowadzić do utraty kończyny (np. przy phlegmasia cerulea dolens lub masywnej zatorowości płucnej z towarzyszącą zakrzepicą źródłową) – rozważa się inwazyjne metody terapeutyczne. 

• Tromboliza cewnikowa (catheter-directed thrombolysis, CDT) – polega na podaniu leku fibrynolitycznego (np. alteplazy) bezpośrednio do żyły objętej zakrzepem. W porównaniu z dożylną trombolizą systemową pozwala stosować niższe dawki leku i zmniejsza ryzyko krwawienia. Obecnie rozważa się ją głównie u młodszych pacjentów z ostrą, rozległą zakrzepicą żył biodrowo-udowych, którzy mają ciężkie objawy, długie oczekiwane przeżycie i wysokie ryzyko rozwoju zespołu pozakrzepowego. Rutynowe stosowanie u wszystkich chorych z ZŻG nie jest zalecane (np. wyniki badania ATTRACT, NEJM 2017).
• Zabiegi chirurgiczne (np. mechaniczna trombektomia) – stosuje się je rzadko, np. w sytuacjach nagłych, gdy istnieje ryzyko utraty kończyny lub nie można zastosować trombolizy. 
• Filtr żyły głównej dolnej – stosuje się go głównie u pacjentów z ostrą zakrzepicą lub zatorowością płucną, którzy nie mogą przyjmować leków przeciwzakrzepowych (np. z powodu aktywnego krwawienia). Rutynowe zakładanie filtrów u osób skutecznie leczonych antykoagulantami nie jest zalecane.

Leczenie wspomagające i profilaktyka zakrzepicy żył głębokich

Aby zmniejszyć ryzyko nawrotów zakrzepicy oraz powikłań, takich jak zespół pozakrzepowy, stosuje się metody wspierające leczenie przeciwzakrzepowe oraz profilaktykę u osób z grup ryzyka. 

• Pończochy uciskowe (kompresjoterapia) – pomagają zmniejszyć obrzęk, poprawiają krążenie żylne i ograniczają ryzyko przewlekłych powikłań. Ważne jest odpowiednie dobranie stopnia ucisku oraz regularne noszenie pończoch.
• Wczesna mobilizacja i aktywność fizyczna – po ustąpieniu ostrych objawów pacjentom zaleca się możliwie szybki powrót do ruchu i umiarkowanej aktywności fizycznej. Zapobiega to zastojowi krwi oraz zmniejsza ryzyko nawrotu zakrzepicy. Podczas długich podróży warto regularnie poruszać nogami i wykonywać proste ćwiczenia stóp i łydek. 
• Modyfikacja stylu życia – polega m.in. na rzuceniu palenia, redukcji nadwagi lub otyłości, dbaniu o odpowiednie nawodnienie oraz regularnej i dostosowanej do możliwości pacjenta aktywności fizycznej.
• Kontrola i leczenie chorób przewlekłych – dotyczy m.in. cukrzycy, nadciśnienia, niewydolności serca, otyłości czy zaburzeń lipidowych. Skuteczna kontrola tych schorzeń pomaga zmniejszyć ryzyko zakrzepicy, poprawiając kondycję naczyń krwionośnych. 
• Leki przeciwzakrzepowe w profilaktyce – lekarz może zalecić profilaktyczne dawki preparatów przeciwzakrzepowych (np. heparyn drobnocząsteczkowych) po zabiegach chirurgicznych, przy ograniczonej aktywności ruchowej lub podczas terapii hormonalnej.

Stosowanie powyższych metod w połączeniu z leczeniem przeciwzakrzepowym zmniejsza ryzyko powstawania zakrzepów, nawrotów choroby oraz przewlekłych powikłań.

Powikłania zakrzepicy żył głębokich 

Nieleczona zakrzepica żył głębokich (ZŻG) może prowadzić do groźnych powikłań, które stanowią zagrożenie dla zdrowia i życia pacjenta.

• Zatorowość płucna (ZP) – fragment zakrzepu (tzw. skrzeplina) odrywa się i przemieszcza do tętnicy płucnej, powodując jej częściowe lub całkowite zamknięcie. Objawia się m.in. nagłą dusznością, bólem w klatce piersiowej nasilającym się przy oddychaniu, przyspieszonym tętnem, kaszlem (czasem z krwią). W ciężkich przypadkach może prowadzić do wstrząsu i nagłego zgonu. Największe ryzyko zatorowości płucnej wiąże się z zakrzepicą proksymalną.
• Zespół pozakrzepowy (PTS, post-thrombotic syndrome) – przewlekłe powikłanie związane z uszkodzeniem zastawek żylnych i zaburzeniem odpływu krwi. Objawia się nawracającym bólem oraz obrzękiem kończyny, uczuciem ciężkości, pogrubieniem i przebarwieniami skóry, a w bardziej zaawansowanych stadiach – powstawaniem trudno gojących się owrzodzeń żylnych.
• Nawroty zakrzepicy – u części pacjentów istnieje zwiększone ryzyko ponownego powstania zakrzepu, szczególnie przy utrzymywaniu się czynników ryzyka (np. choroby nowotworowe, unieruchomienie, trombofilie wrodzone).

Wczesne rozpoznanie i wdrożenie leczenia przeciwzakrzepowego znacząco zmniejsza ryzyko powikłań. Dlatego w przypadku wystąpienia objawów sugerujących ZŻG konieczna jest szybka diagnostyka i rozpoczęcie terapii.

FAQ

Odpowiedzi na najczęstsze pytania dotyczące zakrzepicy żył głębokich