Astma

Najważniejsze informacje:

• Astma oskrzelowa to przewlekła choroba zapalna dróg oddechowych, która prowadzi do ich zwężenia i trudności w oddychaniu. Charakteryzuje się nadreaktywnością oskrzeli na czynniki zewnętrzne (np. alergeny czy zanieczyszczenia), co powoduje skurcz mięśni gładkich w drogach oddechowych. W wyniku tego dochodzi do obrzęku błony śluzowej i nadmiernej produkcji śluzu, co utrudnia przepływ powietrza. 
• Choroba jest wynikiem interakcji czynników genetycznych i środowiskowych, które wpływają na nadwrażliwość dróg oddechowych. Predyspozycje genetyczne, kontakt z alergenami, zanieczyszczenie powietrza oraz narażenie na dym tytoniowy to główne czynniki sprzyjające rozwojowi tej choroby.
• Do typowych objawów astmy należą: duszności (szczególnie przy wysiłku lub zmieniających się warunkach pogodowych), kaszel (nasila się w nocy i rano) oraz świszczący oddech. Dolegliwości te mogą prowadzić do uczucia zmniejszonej wydolności fizycznej oraz obniżonej tolerancji na wysiłek. 
• Napad astmy to gwałtowne zaostrzenie objawów choroby wywołane przez alergeny, infekcje, wysiłek fizyczny, zmiany temperatury (np. zimne powietrze) czy ekspozycję na zanieczyszczone powietrze. W czasie napadu skurcz oskrzeli oraz nadmierna produkcja śluzu znacznie utrudniają przepływ powietrza. W takich sytuacjach konieczne jest natychmiastowe użycie leku rozkurczowego. Jeśli objawy nie ustępują lub nasilają się, należy niezwłocznie wezwać pomoc medyczną. 
• Wyróżnia się dwa podstawowe rodzaje choroby – astmę alergiczną (wywołaną reakcjami na różne alergeny, np.: pyłki roślin, roztocza kurzu domowego, sierść zwierząt, pleśń czy grzyby), a także astmę niealergiczną (związaną z zanieczyszczeniem powietrza, infekcjami wirusowymi, dymem tytoniowym, zmianami temperatury, wilgotnością powietrza, intensywnym wysiłkiem fizycznym, stresem lub ekspozycją na substancje drażniące). 

Astma to przewlekła choroba zapalna dróg oddechowych prowadząca do nadreaktywności oskrzeli. Na jej rozwój wpływają czynniki wewnętrzne (predyspozycje genetyczne) oraz zewnętrzne (środowiskowe) – alergeny wziewne, infekcje wirusowe, czy zanieczyszczenia powietrza. Objawy astmy mogą się różnić w zależności od osoby i nasilenia schorzenia. Do najczęstszych symptomów należą: przewlekły kaszel (zwłaszcza nocą i nad ranem), duszności, świszczący oddech oraz uczucie ucisku w klatce piersiowej. Istnieje kilka rodzajów astmy, które różnią się przyczynami, objawami i reakcjami organizmu. Najczęściej diagnozowaną formą jest astma alergiczna (atopowa), która stanowi 60–80% przypadków u dzieci i około 30–50% u dorosłych.

Co to jest astma oskrzelowa? Co to za choroba?

Astma oskrzelowa (ICD-10: J45), inaczej dychawica oskrzelowa, to przewlekła choroba zapalna dróg oddechowych charakteryzująca się nadreaktywnością oskrzeli na różne bodźce. To choroba o zmiennym przebiegu z okresami zaostrzeń i remisji. Może objawiać się sporadycznymi i łagodnymi napadami duszności, kaszlu oraz świszczącego oddechu, jednak w bardziej zaawansowanych stadiach prowadzi do przewlekłych problemów z oddychaniem.

Astma jest wywoływana przez różne czynniki – alergeny (np. pyłki, roztocza kurzu domowego), infekcje wirusowe, zanieczyszczenia powietrza, wysiłek fizyczny, stres czy zimne powietrze. Po kontakcie z czynnikiem wyzwalającym dochodzi do aktywacji układu odpornościowego, zwłaszcza komórek tucznych, eozynofilów i limfocytów. Komórki te wydzielają mediatory zapalne (histaminę, leukotrieny i prostaglandyny), które powodują:

• bronchospazm (skurcz oskrzeli, nagłe zwężenie światła dróg oddechowych) – główny objaw astmy, który odpowiada za nagłe napady choroby, powodując duszności oraz problemy z oddychaniem; bronchospazm może ustąpić samoistnie lub po podaniu leków rozkurczających oskrzela (np. beta2-mimetyków, takich jak salbutamol).
• obrzęk błony śluzowej – pogrubienie ściany oskrzeli, co dodatkowo utrudnia przepływ powietrza.
• zwiększoną produkcję śluzu – nadmiar gęstej wydzieliny blokuje oskrzela.

W wyniku przewlekłego stanu zapalnego oskrzela stają się nadmiernie wrażliwe na bodźce, co prowadzi do częstych skurczów i nawrotów objawów.

Przewlekłe zapalenie charakterystyczne dla astmy prowadzi do trwałych zmian strukturalnych w oskrzelach zwanych remodelingiem. Obejmuje on: przerost mięśni gładkich (nasila bronchospazm), pogrubienie błony podstawnej, nadmierne wytwarzanie śluzu (prowadzi do niedrożności oskrzeli) oraz powstawanie nowych naczyń krwionośnych. Remodeling sprawia, że oskrzela stają się mniej elastyczne („sztywniejsze”) i oporne na leczenie, co w dłuższej perspektywie może prowadzić do nieodwracalnego upośledzenia przepływu powietrza.

U dzieci najczęściej diagnozowana jest astma alergiczna, która rozwija się głównie w wyniku alergii na alergeny wziewne – pyłki roślin, roztocza kurzu domowego czy sierść zwierząt. U dorosłych natomiast częściej występuje astma niealergiczna związana z czynnikami, takimi jak: palenie tytoniu, ekspozycja na substancje drażniące w miejscu pracy oraz inne czynniki środowiskowe.

Warto dodać, że astma współistnieje często z innymi chorobami czy stanami – alergicznym nieżytem nosa, przewlekłą obturacyjną chorobą płuc (POChP), otyłością, przewlekłym zapaleniem zatok, nadwrażliwością na aspirynę i inne NLPZ, a także refluksem żołądkowo-przełykowym.

Astma – przyczyny. Co wywołuje astmę?

Przyczyny astmy są złożone i wynikają z interakcji między czynnikami genetycznymi oraz środowiskowymi. Jak wspomniano, choroba jest wynikiem nadwrażliwości układu odpornościowego na czynniki wywołujące reakcje zapalne w drogach oddechowych.

Czynniki genetyczne

Predyspozycje genetyczne odgrywają zasadniczą rolę w rozwoju astmy. 

• Astma występuje często w rodzinach, w których już wcześniej były obecne schorzenia alergiczne, np. alergie pokarmowe czy alergiczny nieżyt nosa. Dziedziczenie astmy jest jednak złożone – choroba rozwija się na skutek interakcji wielu genów związanych z układem odpornościowym, które mogą zwiększać skłonność do nadmiernej reakcji na alergeny i inne czynniki środowiskowe.
• U osób z chorobami atopowymi, np. AZS (atopowym zapaleniem skóry), alergicznym nieżytem nosa (katarem siennym) czy alergiami pokarmowymi, obserwuje się większe ryzyko rozwoju astmy. Wynika to z predyspozycji genetycznych i nadreaktywności układu odpornościowego, który w nieprawidłowy sposób reaguje na alergeny. Astma często współistnieje z innymi chorobami atopowymi, co określa się mianem „marszu alergicznego” – pacjenci najpierw rozwijają alergie skórne lub pokarmowe, a następnie mogą rozwinąć astmę.

Czynniki środowiskowe 

Czynniki zewnętrzne mogą wpływać na układ oddechowy, aktywując reakcje alergiczne lub zaostrzając istniejące problemy z oddychaniem. 

• Alergeny – są jednym z głównych czynników wywołujących objawy astmy u osób z nadwrażliwością immunologiczną.
  • Pyłki roślin – drzew, traw oraz roślin kwitnących zaostrzają objawy astmy u osób uczulonych.
  • Kurz domowy – zawiera drobne cząsteczki, m.in. roztocza, które mogą wywoływać reakcje alergiczne i stan zapalny w drogach oddechowych.
  • Pleśń – jej obecność w pomieszczeniach o wysokiej wilgotności – piwnice i łazienki – nasila objawy astmy. 
  • Sierść zwierząt – białka zawarte w naskórku, ślinie i moczu zwierząt mogą prowadzić do reakcji alergicznych oraz napadów astmy. 
• Infekcje wirusowe (zwłaszcza w okresie dzieciństwa) – stanowią istotny czynnik w wyzwalaniu objawów choroby. Zakażenia wirusowe, takie jak infekcje dróg oddechowych (np. wirusowe zapalenie oskrzeli, przeziębienia czy grypa), mogą prowadzić do zapalenia oskrzeli, co u dzieci z predyspozycjami genetycznymi skutkuje rozwojem astmy oskrzelowej. Infekcje wirusowe powodują uszkodzenie tkanek dróg oddechowych i wywołują reakcje zapalne, które prowadzą niekiedy do trwałych zmian w strukturze oskrzeli. 
• Zanieczyszczenia powietrza (spaliny samochodowe i przemysłowe) – są istotnym czynnikiem wpływającym na rozwój i nasilenie astmy. Wysokie stężenie dwutlenku azotu, tlenków siarki oraz pyłów w miastach o dużym natężeniu ruchu negatywnie oddziałuje na układ oddechowy, prowadząc do przewlekłych stanów zapalnych. Badania epidemiologiczne potwierdzają, że mieszkańcy obszarów o wysokim poziomie smogu częściej cierpią na choroby układu oddechowego. Co więcej, długotrwała ekspozycja na zanieczyszczenia powietrza może zwiększać ryzyko rozwoju astmy we wczesnym dzieciństwie oraz w okresie dojrzewania, gdy płuca nadal się rozwijają, a układ oddechowy wciąż kształtuje swoją strukturę i funkcje. 
• Warunki pracy – narażenie na substancje chemiczne, pyły, opary (np. w zakładach przemysłowych) może prowadzić do astmy zawodowej.

Styl życia i inne czynniki

Styl życia może mieć istotny wpływ na zmniejszenie ryzyka rozwoju astmy, chociaż nie gwarantuje całkowitej ochrony przed jej wystąpieniem. Wiele zależy od genetyki, czynników środowiskowych oraz indywidualnych predyspozycji. Niemniej jednak zdrowe nawyki i odpowiednie działania prewencyjne mogą zmniejszyć ryzyko zachorowania, szczególnie u osób, które są genetycznie predysponowane. 

• Dym papierosowy – palenie papierosów (również bierne, zwłaszcza w przypadku dzieci) jest jednym z głównych czynników ryzyka rozwoju astmy. Dym papierosowy podrażnia drogi oddechowe, powodując stan zapalny.
• Otyłość – nadmierna masa ciała sprzyja powstawaniu stanów zapalnych i utrudnia prawidłowe oddychanie. 
• Leki – u osób z nadwrażliwością na NLPZ (np. aspirynę) czy beta-blokery mogą prowokować ataki astmy. 

Astma oskrzelowa – objawy

Objawy astmy oskrzelowej mogą różnić się w zależności od nasilenia choroby, wieku pacjenta oraz czynników wyzwalających ataki. W większości przypadków obserwowane są jednak typowe symptomy związane z zapaleniem dróg oddechowych i ich zwężeniem. 

Objawy astmy mogą występować okresowo i nasilać się podczas napadów wywoływanych przez alergeny, infekcje wirusowe, wysiłek fizyczny, zimne powietrze, zmiany temperatury oraz wilgotności, zanieczyszczenia powietrza (np. spaliny, dym tytoniowy) czy stres.

Warto dodać, że pierwsze objawy astmy u dorosłych bywają bardziej subtelne niż u dzieci i występować sporadycznie, co często opóźnia diagnozę. Dodatkowo choroba w początkowej fazie często przebiega napadowo, z okresami bezobjawowymi, utrudniając jej wczesne rozpoznanie. Co więcej, objawy astmy u dorosłych pacjentów mogą być mylone z innymi schorzeniami (np. przewlekłym zapaleniem oskrzeli, chorobami serca, infekcjami górnych dróg oddechowych). 

Jakie są najczęstsze objawy umożliwiające rozpoznanie astmy?

• Duszności – problemy z oddychaniem występują najczęściej w trakcie wysiłku fizycznego, ale także w wyniku zmieniających się warunków środowiskowych (wahania temperatury i wilgotności, zanieczyszczenia powietrza). Duszności mogą mieć różny stopień nasilenia. Prowadzą do uczucia niepokoju oraz zmniejszenia wydolności organizmu. W zaawansowanej astmie duszności pojawiają się również w spoczynku.
• Uciążliwy suchy kaszel (nasilający się w godzinach nocnych i porannych) – jest wynikiem podrażnienia oskrzeli. W niektórych przypadkach może występować również kaszel mokry, któremu towarzyszą trudności w odkrztuszaniu plwociny. Kaszel często stanowi jeden z pierwszych objawów astmy, a jego intensywność może świadczyć o stopniu zaostrzenia choroby. Może być także efektem nadmiernego wydzielania śluzu w drogach oddechowych.
• Świszczący oddech – trudności z wydychaniem powietrza prowadzą do charakterystycznych świstów, które powstają w wyniku przepływu powietrza przez zwężone drogi oddechowe. Są one słyszalne zwłaszcza przy głębszym wydechu, ale w przypadku nasilonych objawów występują również przy wdechu. Świsty mogą nasilać się w wyniku wysiłku, kontaktu z alergenami lub infekcji wirusowych.

Powyższym objawom astmy mogą towarzyszyć również inne dolegliwości lub stany. 

• Uczucie ucisku w klatce piersiowej – wynik stanu zapalnego, skurczu oskrzeli oraz zwiększonego napięcia mięśni oddechowych. Wrażenie ucisku może nasilać się podczas napadów duszności.
• Zmniejszenie wydolności fizycznej – może objawiać się trudnościami w wykonywaniu codziennych czynności (wchodzenie po schodach czy długotrwałe chodzenie).
• Obniżona tolerancja na wysiłek – objaw wskazujący na pogorszenie stanu zdrowia. W okresach zaostrzenia astmy drogi oddechowe zwężają się, co utrudnia przepływ powietrza do płuc. Skutkuje to dusznością, kaszlem, świszczącym oddechem oraz ogólnym uczuciem zmęczenia. 
• Zwiększona wrażliwość na czynniki zewnętrzne (zmiany temperatury, wilgotność powietrza, zanieczyszczenia, dym tytoniowy czy niektóre chemikalia) – może prowadzić do zaostrzenia objawów astmy. 
• Infekcje wirusowe (przeziębienie czy grypa) – powodują wzrost wrażliwości dróg oddechowych, co prowadzi do nasilenia objawów astmy i większych problemów z oddychaniem. 

Zaostrzenie astmy – objawy napadu

Napad (atak) astmy to gwałtowne zaostrzenie objawów choroby. W jego przebiegu dochodzi do nagłego skurczu mięśni gładkich oskrzeli, obrzęku błony śluzowej oraz zwiększonego wydzielania śluzu, co prowadzi do zwężenia dróg oddechowych i utrudnienia przepływu powietrza. Atak astmy może być wywołany przez alergeny, infekcje, intensywny wysiłek fizyczny, stres lub nagłe zmiany temperatury. 

Jakie objawy wskazują na atak astmy?

• Kaszel – często suchy i uporczywy (nasila się w nocy oraz nad ranem). W przypadku zalegania śluzu w drogach oddechowych może przybierać postać kaszlu mokrego.
• Silne duszności – poważne trudności z oddychaniem, które mogą pojawiać się nawet w stanie spoczynku.
• Świsty oddechowe – charakterystyczne dźwięki powstające podczas wdechu i/lub wydechu w wyniku zwężenia lub zablokowania dróg oddechowych.
• Uczucie ucisku w klatce piersiowej – wrażenie silnego ściskania, które ogranicza możliwość swobodnego oddychania.
• Przyspieszona akcja serca (tachykardia) – w odpowiedzi na problemy z oddychaniem organizm stara się dostarczyć więcej tlenu do tkanek, co prowadzi do wzrostu liczby uderzeń serca. 
• Sinica (siny odcień skóry wokół ust, paznokci, warg i uszu) – objaw niedotlenienia, który wymaga natychmiastowej pomocy medycznej. 

Wśród innych objawów ciężkiego ataku astmy oskrzelowej wymienia się także: przyspieszony oddech, problemy z mówieniem pełnymi zdaniami (wywołane dusznością) oraz angażowanie dodatkowych mięśni oddechowych (np. unoszenie ramion, wciąganie przestrzeni międzyżebrowych). Czasami dochodzi również do utraty świadomości, co wymaga natychmiastowej interwencji medycznej.

W przypadku ataku astmy należy natychmiast użyć szybko działającego leku rozkurczowego (np. inhalatora z beta2-mimetykiem). Jeśli objawy nie ustąpią lub ulegną nasileniu, trzeba niezwłocznie skontaktować się z lekarzem lub wezwać pogotowie ratunkowe. Nieleczony napad astmy może prowadzić do ostrej niewydolności oddechowej, dlatego nigdy nie należy go bagatelizować.

Stres a zaostrzenie objawów astmy

Przewlekły stres fizyczny i emocjonalny zwiększa poziom kortyzolu we krwi – hormonu, który wpływa na reakcje zapalne w organizmie, w tym w drogach oddechowych. U osób z astmą może to prowadzić do częstszych i silniejszych napadów duszności. Stres zaburza również funkcjonowanie układu odpornościowego oraz prowadzi do hiperwentylacji i napięcia mięśniowego, co dodatkowo nasila objawy astmy. 

Ponadto pacjenci pod wpływem stresu częściej pomijają dawki leków kontrolnych (grupa środków stosowanych regularnie w celu długoterminowej kontroli choroby i zapobiegania jej zaostrzeniom) lub nadużywają preparatów doraźnych.

Nietypowe objawy astmy

Nietypowe objawy astmy mogą być mylące i często pozostają niezdiagnozowane przez długi czas. Należą do nich: przewlekły kaszel bez wyraźnej przyczyny (tzw. kaszlowy wariant astmy), uczucie zmęczenia po wysiłku fizycznym oraz nawracające duszności, szczególnie w nocy.

Niektóre osoby mogą odczuwać jedynie ucisk w klatce piersiowej lub trudności w pełnym zaczerpnięciu oddechu, co bywa mylone z innymi schorzeniami – refluksem żołądkowo-przełykowym, chorobami serca czy zaburzeniami lękowymi.

Objawy te często nasilają się w reakcji na alergeny, wysiłek fizyczny, stres, infekcje wirusowe oraz zmiany temperatury. W przypadku występowania takich dolegliwości warto skonsultować się z lekarzem, który przeprowadzi odpowiednie badania diagnostyczne.

Inne niespecyficzne objawy astmy to: świąd lub mrowienie w klatce piersiowej, nawracające infekcje dróg oddechowych, przewlekła chrypka lub ból gardła, a także zawroty głowy i uczucie oszołomienia wynikające z niedotlenienia. Częstym symptomem są również zaburzenia snu spowodowane nocnym kaszlem lub dusznościami, które mogą prowadzić do przewlekłego zmęczenia i problemów z koncentracją. 

Rodzaje astmy 

Istnieje wiele typów astmy, które różnią się zarówno przyczynami, jak i sposobami leczenia.

Podział astmy ze względu na przyczyny

Przyczyna rozwoju astmy może być różna – u niektórych pacjentów choroba rozwija się na tle alergicznym, podczas gdy u innych wynika z ekspozycji na czynniki drażniące niezwiązane z alergią.

• Astma alergiczna (atopowa) – najczęstszy typ astmy, wywołany reakcją organizmu na alergeny – pyłki roślin, pleśń, sierść zwierząt, roztocza kurzu domowego czy niektóre pokarmy. Układ odpornościowy reaguje na wspomniane substancje jak na zagrożenie, co prowadzi do reakcji zapalnej w drogach oddechowych i charakterystycznych objawów. Astma alergiczna często współistnieje z atopowym zapaleniem skóry czy alergicznym nieżytem nosa.
• Astma niealergiczna (idiopatyczna) – w tym przypadku astma nie jest wywołana reakcją alergiczną. Do czynników sprzyjających jej rozwojowi należą zanieczyszczenia powietrza, dym tytoniowy, infekcje wirusowe, zmiany temperatury, silny stres czy intensywne zapachy. Astma niealergiczna często rozwija się w późniejszym wieku i może mieć cięższy przebieg niż astma atopowa.

Podział astmy według stopnia nasilenia

Astma może mieć różne nasilenie – od sporadycznych epizodów duszności po codzienne objawy utrudniające normalne funkcjonowanie. Stopień zaawansowania choroby określa się na podstawie częstotliwości występowania i intensywności objawów oraz wpływu na codzienne życie pacjenta.

• Astma sporadyczna (intermittent) – objawy występują rzadko, zwykle mniej niż dwa razy w tygodniu, a nocne zaostrzenia są sporadyczne. Między epizodami funkcja płuc jest prawidłowa. 
• Astma łagodna przewlekła (mild persistent) – objawy pojawiają się częściej niż dwa razy w tygodniu, ale rzadziej niż codziennie. Napady nocne zdarzają się częściej niż dwa razy w miesiącu.
• Astma umiarkowana przewlekła (moderate persistent) – objawy występują codziennie, a napady nocne pojawiają się częściej niż raz w tygodniu. Wymaga regularnego leczenia kontrolującego.
• Astma ciężka przewlekła (severe persistent) – objawy są stałe i intensywne, znacząco ograniczają codzienne funkcjonowanie, a nocne napady są częste. Pacjenci wymagają intensywnego leczenia farmakologicznego.

Postaci astmy

Astma może przybierać różne formy w zależności od czynników wyzwalających, takich jak: wysiłek fizyczny, leki (np. beta-blokery), czynniki zawodowe (narażenie na substancje chemiczne w miejscu pracy) czy alergeny. Każdy z tych bodźców może prowadzić do zaostrzenia objawów astmy poprzez różne mechanizmy immunologiczne lub fizjologiczne.

• Astma oskrzelowa – charakteryzuje się przewlekłym stanem zapalnym dróg oddechowych prowadzącym do ich zwężenia i utrudnienia przepływu powietrza. Może być wywołana przez alergeny, infekcje dróg oddechowych, zanieczyszczenie powietrza lub czynniki zawodowe. W leczeniu astmy istotne jest regularne stosowanie leków przeciwzapalnych (wziewne glikokortykosteroidy), które pomagają kontrolować stan zapalny i zapobiegają zaostrzeniom choroby. W niektórych przypadkach włącza się także leki rozszerzające oskrzela (np. beta-agonisty), które łagodzą objawy, szczególnie w trakcie zaostrzeń.
• Astma aspirynowa (AERD, aspirin-exacerbated respiratory disease) – forma astmy, która rozwija się u osób nadwrażliwych na kwas acetylosalicylowy (aspirynę) i inne niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), takie jak ibuprofen czy naproksen. U tych pacjentów zażycie NLPZ może wywołać nagłe nasilenie objawów astmy, a także nieżyt i polipy nosa. Mechanizm tej reakcji jest związany z zaburzeniami szlaku metabolizmu kwasu arachidonowego, co prowadzi do wzrostu stężenia leukotrienów –substancji o działaniu prozapalnym.
• Astma wysiłkowa lub astma spowodowana wysiłkiem fizycznym (EIB, exercise-induced bronchoconstriction) – występuje w odpowiedzi na intensywny wysiłek fizyczny, zwłaszcza w zimnym lub suchym powietrzu. Objawia się dusznością, kaszlem i świstami oskrzelowymi po zakończeniu aktywności fizycznej. Może dotyczyć pacjentów z astmą przewlekłą, a także osób, u których wcześniej nie zdiagnozowano choroby. 
• Astma zawodowa – rozwija się w wyniku przewlekłego narażenia na substancje drażniące w miejscu pracy, np. pyły, chemikalia, spaliny czy alergeny biologiczne (mąka, lateks). Często występuje u pracowników przemysłowych, rolników, fryzjerów czy farmaceutów. Objawy nasilają się w trakcie pracy i mogą ustępować po opuszczeniu środowiska zawodowego.
• Astma sercowa (astma kardiogenna) – w rzeczywistości nie jest to astma w klasycznym rozumieniu, lecz stan wywołany niewydolnością serca (najczęściej lewokomorową). W wyniku upośledzonej funkcji mięśnia sercowego dochodzi do zastoju krwi w płucach, co powoduje duszność, kaszel i świszczący oddech, często nasilające się w pozycji leżącej. W odróżnieniu od astmy oskrzelowej nie ma podłoża zapalnego, a leczenie skupia się na terapii choroby serca.

FAQ