Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) – przyczyny i objawy

Najważniejsze informacje

• Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) to postępujące schorzenie, które charakteryzuje się utrwalonym i zwykle słabo odwracalnym ograniczeniem przepływu powietrza przez drogi oddechowe.
• POChP rozwija się w wyniku długotrwałej ekspozycji na szkodliwe czynniki wziewne, z których najważniejszym i najlepiej udokumentowanym jest dym tytoniowy.
• Najczęstsze objawy POChP obejmują postępującą duszność (początkowo wysiłkową), przewlekły kaszel oraz odkrztuszanie plwociny. W miarę rozwoju choroby duszność ulega nasileniu, a tolerancja wysiłku stopniowo się zmniejsza.
• Progresja choroby wynika z przewlekłego stanu zapalnego w drogach oddechowych, remodelingu (przebudowy) oskrzelików, a także destrukcji miąższu płucnego w postaci rozedmy, co skutkuje narastającym upośledzeniem funkcji oddechowej.

Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) rozwija się głównie w następstwie długotrwałego palenia tytoniu, jednak istotne znaczenie mają także zanieczyszczenia powietrza, narażenie zawodowe na pyły i substancje chemiczne oraz – znacznie rzadziej – uwarunkowania genetyczne. Choroba postępuje stopniowo i we wczesnym stadium często przebiega bez wyraźnych objawów. W zaawansowanej fazie dominują natomiast częste zaostrzenia, nasilona duszność oraz przewlekła niewydolność oddechowa, która prowadzi do hipoksemii i powikłań ogólnoustrojowych, w tym utraty masy ciała oraz osłabienia mięśni.

POChP – co to jest?

POChP (przewlekła obturacyjna choroba płuc, ICD-10: J44) to schorzenie układu oddechowego charakteryzujące się utrwalonym, nie w pełni odwracalnym i postępującym ograniczeniem przepływu powietrza przez drogi oddechowe, potwierdzonym spirometrycznie. 

Najczęstszą przyczyną jest długotrwałe narażenie na dym tytoniowy, zarówno czynne, jak i bierne, choć POChP może rozwijać się także w wyniku ekspozycji na pyły i zanieczyszczenia powietrza, a u niektórych pacjentów – w związku z wrodzonym niedoborem alfa-1-antytrypsyny.

Choroba obejmuje zmiany w małych drogach oddechowych (przewlekłe zapalenie oskrzeli, nadprodukcja śluzu, zwężenie światła oskrzeli) oraz w miąższu płucnym (uszkodzenie pęcherzyków, utrata elastyczności tkanki, rozedma). Mechanizmy te prowadzą do „uwięzienia” powietrza w płucach podczas wydechu i są główną przyczyną duszności wysiłkowej.

POChP rozwija się powoli – wczesne objawy (przewlekły kaszel, odkrztuszanie plwociny i duszność wysiłkowa) są często bagatelizowane. W późniejszych stadiach choroba ogranicza tolerancję wysiłku, zwiększa ryzyko zaostrzeń, hospitalizacji i pogarsza jakość życia pacjenta.

Przyczyny przewlekłej obturacyjnej choroby płuc

POChP rozwija się w wyniku przewlekłego narażenia na czynniki drażniące drogi oddechowe, przede wszystkim dym tytoniowy (aktywne oraz bierne palenie), a także pyły i opary przemysłowe (np. węgiel, krzemionka), zanieczyszczenia powietrza oraz niektóre chemikalia, które wywołują przewlekły stan zapalny w płucach i prowadzą do stopniowej destrukcji tkanki miąższowej.

Mechanizm choroby opiera się na przewlekłym zapaleniu, które w POChP ma charakter głównie neutrofilowy, z udziałem makrofagów i limfocytów T CD8+. Proces zapalny prowadzi do zwężenia oskrzeli, włóknienia ścian oskrzelowych oraz destrukcji przegród pęcherzykowych (rozedma), a także utraty elastyczności miąższu płucnego, co skutkuje nieodwracalną obturacją dróg oddechowych.

Palenie tytoniu

Najważniejszy czynnik ryzyka POChP – odpowiada za około 80–90% przypadków choroby. Ryzyko rośnie wraz z liczbą wypalanych papierosów i czasem palenia. 

Dym tytoniowy powoduje:

• przewlekłe, neutrofilowe i makrofagowe zapalenie dróg oddechowych prowadzące do przebudowy (remodelingu) ścian oskrzeli, zwłaszcza małych, niechrząstkowych oskrzelików;
• uszkodzenie elastyny w pęcherzykach płucnych, co skutkuje utratą elastyczności płuc i rozedmą;
• upośledzenie mechanizmów oczyszczania dróg oddechowych (np. funkcji rzęsek i transportu śluzu);
• przyspieszoną destrukcję pęcherzyków płucnych i rozwój przewlekłej obturacji.

Nie tylko papierosy, ale także cygara, fajki wodne oraz bierne narażenie na dym tytoniowy zwiększają ryzyko POChP, choć w różnym stopniu. Objawy, takie jak przewlekły kaszel i duszność, zwykle pojawiają się dopiero po wielu latach ekspozycji na dym tytoniowy.

Zanieczyszczenie powietrza

Długotrwała ekspozycja na smog, spaliny, pyły (PM2.5, PM10) oraz dym z biomasy i pieców domowych prowadzi do przewlekłego podrażnienia dróg oddechowych. U osób predysponowanych zanieczyszczenia nasilają stan zapalny i przyspieszają rozwój obturacji.

Ekspozycja zawodowa na czynniki drażniące

Przewlekły kontakt z pyłami (organiczne i nieorganiczne), chemikaliami, azbestem czy węglem zwiększa ryzyko POChP. Szczególnie narażone są osoby pracujące w górnictwie, budownictwie, hutnictwie i przemyśle chemicznym, zwłaszcza przy braku skutecznej ochrony dróg oddechowych. Długość oraz intensywność ekspozycji mają tu zasadnicze znaczenie.

Infekcje dróg oddechowych w dzieciństwie

Nawracające lub ciężkie infekcje dolnych dróg oddechowych w dzieciństwie i w okresie dojrzewania płuc mogą prowadzić do trwałego ograniczenia przepływu powietrza oraz zmniejszenia maksymalnej pojemności oddechowej, zwiększając tym samym ryzyko rozwoju POChP w dorosłym życiu.

Czynniki genetyczne

Rzadką, ale istotną przyczyną POChP jest wrodzony niedobór alfa-1-antytrypsyny (A1AT), białka hamującego działanie enzymów proteolitycznych w płucach i chroniącego tkankę płucną przed uszkodzeniem. U osób z tym czynnikiem choroba może rozwijać się już w młodym wieku, nawet przy braku ekspozycji na dym tytoniowy, zwykle powodując rozedmę w dolnych partiach płuc. Palenie tytoniu u takich pacjentów znacząco przyspiesza postęp i pogarsza przebieg schorzenia.

POChP – objawy 

Objawy POChP narastają stopniowo i przez wiele lat mogą pozostawać niezauważone, szczególnie w początkowym stadium schorzenia. Ich nasilenie oraz przebieg zależą od stopnia ograniczenia przepływu powietrza w drogach oddechowych (mierzonego spirometrycznie, np. FEV₁) oraz czasu choroby.

Pierwsze objawy POChP

We wczesnym stadium objawy mogą być subtelne lub niejednoznaczne, dlatego wiele osób nie łączy ich z chorobą płuc, tłumacząc je paleniem, wiekiem, obniżoną kondycją lub przejściowymi infekcjami. W tym okresie dochodzi do stopniowego, nieodwracalnego uszkodzenia oskrzeli i tkanki płucnej, które prowadzi do przewlekłego ograniczenia przepływu powietrza. 

Do wczesnych objawów POChP należą:

• przewlekły, zwykle poranny kaszel – często określany jako „kaszel palacza”;
• odkrztuszanie niewielkiej ilości plwociny, zazwyczaj śluzowej – występujące codziennie lub niemal codziennie przez kilka miesięcy i błędnie przypisywane przeziębieniu;
• łagodna duszność wysiłkowa – pojawia się przy szybszym marszu, wchodzeniu po schodach lub wykonywaniu codziennych czynności;
• świszczący lub „ciężki” oddech po wysiłku – nieustępujący całkowicie po zakończeniu aktywności fizycznej.

Ponadto osoby z POChP są bardziej podatne na wirusowe oraz bakteryjne infekcje dolnych dróg oddechowych, które mogą wywoływać zaostrzenia choroby i przyczyniać się do jej postępu. 

Ignorowanie początkowych objawów prowadzi często do rozpoznania POChP dopiero w stadium zaawansowanym. 

POChP – objawy w średnim i zaawansowanym stadium

Objawy w średnim stadium POChP:

• duszność wysiłkowa, która zaczyna ograniczać codzienne aktywności;
• utrwalony przewlekły kaszel i regularne odkrztuszanie plwociny;
• częstsze zaostrzenia choroby, wywołane przeważnie infekcjami dróg oddechowych.

Objawy w zaawansowanym stadium POChP:

• duszność występująca także w spoczynku;
• częste, ciężkie zaostrzenia choroby;
• zwiększona ilość plwociny, nierzadko o charakterze ropnym, szczególnie w okresach infekcji;
• sinica warg i paznokci (wynik przewlekłego niedotlenienia).

Objawy ogólnoustrojowe 

POChP nie ogranicza się wyłącznie do układu oddechowego. Przewlekły stan zapalny, obniżony poziom tlenu we krwi oraz zmniejszona aktywność fizyczna prowadzą do szeregu zmian ogólnoustrojowych, które w istotny sposób wpływają na rokowanie i jakość życia chorego.

•  Zaburzenia mięśniowo‑metaboliczne:
  • utrata masy oraz siły mięśniowej (sarkopenia) obejmująca zarówno mięśnie kończyn, jak i mięśnie oddechowe;
  • zmniejszona tolerancja wysiłku i szybka męczliwość;
  • utrata masy ciała i kacheksja wynikające ze zwiększonego wydatku energetycznego oddychania oraz przewlekłego stanu zapalnego.

Postępujące osłabienie mięśni ogranicza zdolność pacjenta do podejmowania aktywności fizycznej, prowadząc do wtórnego zmniejszenia wydolności i pogorszenia sprawności.

• Objawy neuropsychiczne:
  • depresja i zaburzenia lękowe związane z przewlekłą dusznością oraz ograniczeniem samodzielności;
  • zaburzenia poznawcze, w tym pogorszenie koncentracji i pamięci;
  • spadek motywacji do aktywności fizycznej i leczenia, co negatywnie wpływa na przebieg choroby.

Wymienione zaburzenia nasilają subiektywne odczuwanie duszności i zwiększają ryzyko hospitalizacji oraz śmiertelności.

• Zaburzenia snu:
  • duszność oraz kaszel występujące w nocy;
  • nocna hipoksemia (obniżony poziom tlenu we krwi) i hiperkapnia (zwiększone stężenie dwutlenku węgla we krwi); 
  • zespół nakładania się POChP oraz obturacyjnego bezdechu sennego (u części chorych);
  • senność, przewlekłe zmęczenie, zaburzenia koncentracji.

Fragmentacja snu i brak efektywnego wypoczynku dodatkowo pogarszają codzienne funkcjonowanie pacjentów.

Jakie objawy powinny skłonić do pilnej konsultacji z lekarzem?

W przebiegu POChP nasilenie objawów nie zawsze postępuje stopniowo. Pojawienie się nowych symptomów lub nagłe pogorszenie istniejących może wskazywać na zaostrzenie choroby lub rozwój powikłań wymagających szybkiej oceny lekarskiej. W takich sytuacjach nie należy odkładać konsultacji medycznej, nawet jeśli wcześniejsze objawy były dobrze tolerowane.

Do sygnałów alarmowych, które powinny skłonić do pilnego kontaktu z lekarzem, należą:

• duszność w spoczynku – uczucie braku powietrza pojawiające się bez wysiłku (np. podczas siedzenia lub leżenia) może wskazywać na istotne pogorszenie wydolności oddechowej i wymaga natychmiastowej oceny;
• szybkie pogorszenie tolerancji wysiłku – wyraźne ograniczenie zdolności do wykonywania codziennych czynności, które wcześniej nie sprawiały trudności; może być związane nie tylko z POChP, ale też z chorobami serca lub innymi schorzeniami;
• sinica – niebieskawe zabarwienie ust, palców lub skóry wskazuje na niedotlenienie i często współwystępuje ze spadkiem saturacji poniżej 90%;
• obrzęki kończyn dolnych (głównie pod koniec dnia) – mogą wskazywać na przeciążenie układu krążenia i wczesne powikłania sercowe;
• nawracające lub cięższe infekcje dróg oddechowych – częste zapalenia oskrzeli lub płuc o nasilonym przebiegu i dłuższym czasie rekonwalescencji mogą przyspieszać pogorszenie funkcji oddechowych oraz zwiększać ryzyko hospitalizacji.

Progresja POChP – dlaczego objawy nasilają się z czasem?

POChP jest schorzeniem postępującym, prowadzącym do stopniowego pogarszania funkcji płuc w wyniku przewlekłego zapalenia dróg oddechowych oraz strukturalnych zmian w miąższu płucnym, w tym rozedmy.

We wczesnych stadiach choroby objawy są zwykle łagodne i niespecyficzne, natomiast istotne zaburzenia wymiany gazowej pojawiają się najczęściej w stadium umiarkowanym i ciężkim. Tempo progresji choroby zależy od utrzymującej się ekspozycji na czynniki szkodliwe (przede wszystkim dym tytoniowy), częstości i ciężkości zaostrzeń, w tym infekcji dróg oddechowych, a także od czynników genetycznych oraz chorób współistniejących.

Przewlekły proces zapalny prowadzi do pogrubienia ścian oskrzeli, zwiększonej produkcji śluzu, zwężenia światła dróg oddechowych oraz upośledzenia czynności rzęsek, co skutkuje ograniczeniem przepływu powietrza, szczególnie w fazie wydechu. U części chorych rozwija się rozedma, która powoduje utratę sprężystości pęcherzyków płucnych, zapadanie się drobnych dróg oddechowych podczas wydechu oraz zmniejszenie powierzchni wymiany gazowej. Konsekwencją tych zmian jest niedobór tlenu we krwi (hipoksemia), a w zaawansowanych stadiach choroby również nadmiar dwutlenku węgla we krwi (hiperkapnia).

Zaleganie powietrza w płucach prowadzi do hiperinflacji statycznej oraz dynamicznej, zwłaszcza podczas wysiłku, co zmniejsza efektywność wentylacji i powoduje duszność nawet przy niewielkim obciążeniu. Zwiększona praca oddechowa wiąże się z nasilonym wykorzystaniem mięśni dodatkowych oddychania, szybkim męczeniem się pacjenta oraz ograniczeniem codziennej aktywności, co istotnie obniża jakość życia. Leczenie, obejmujące farmakoterapię, rehabilitację oddechową i eliminację czynników ryzyka, może spowolnić postęp choroby oraz zmniejszyć częstość zaostrzeń, jednak nie prowadzi do odwrócenia utrwalonych zmian strukturalnych w płucach.

POChP a astma – różnice 

POChP i astma, choć mogą dawać podobne objawy, stanowią odrębne jednostki chorobowe, które różnią się mechanizmem, czynnikami ryzyka oraz przebiegiem klinicznym.

• Przewlekła obturacyjna choroba płuc:
  • charakter schorzenia – przewlekła, postępująca choroba dróg oddechowych, z utrwaloną i w dużej mierze nieodwracalną obturacją oskrzeli;
  • czynniki ryzyka – dym tytoniowy, zanieczyszczenie powietrza, pyły i chemikalia, a także (rzadziej) niedobór α1-antytrypsyny;
  • objawy i przebieg – postępujące duszności wysiłkowe, przewlekły kaszel oraz odkrztuszanie plwociny; choroba nasila się stopniowo przez lata; typowe są zaostrzenia, które mogą prowadzić do szybkiego pogorszenia funkcji płuc i hospitalizacji;
  • cel leczenia – spowolnienie progresji choroby, zmniejszenie częstości i nasilenia zaostrzeń, łagodzenie objawów, poprawa jakości życia pacjenta.
• Astma:
  • charakter schorzenia – przewlekła choroba dróg oddechowych ze zmienną, często całkowicie odwracalną obturacją oskrzeli;
  • patogeneza – główną rolę odgrywają mechanizmy Th2 prowadzące do produkcji IgE i aktywacji eozynofilów; ważne są predyspozycje genetyczne i atopowe; istnieją też fenotypy niealergiczne (późno rozpoczynająca się astma, astma eozynofilowa niezwiązana z alergią, astma neutrofilowa); czynniki środowiskowe (alergeny, infekcje, zanieczyszczenie powietrza) mogą wywoływać objawy;
  • objawy – duszność, świszczący oddech, kaszel i ucisk w klatce piersiowej; charakterystyczne są napady objawów nasilające się nocą, rano lub w odpowiedzi na wysiłek i alergeny;
  • cel leczenia – kontrola objawów, zapobieganie zaostrzeniom i napadom duszności, utrzymanie prawidłowej funkcji płuc, minimalizacja skutków ubocznych terapii.

Różnicowanie POChP i astmy wymaga badań czynności płuc (spirometria z próbą rozkurczową, pomiar PEF), ocen alergicznych oraz dokładnej analizy historii choroby i czynników ryzyka. U niektórych pacjentów z astmą może dojść do utrwalonej obturacji, co klinicznie może przypominać POChP, dlatego prawidłowe rozpoznanie wymaga kompleksowej oceny.