Endometrium – co to, objawy, normy, choroby, przerost

Najważniejsze informacje:

• Endometrium to błona śluzowa wyściełająca wnętrze macicy, a jej grubość zmienia się wraz z cyklem miesiączkowym.
• Podczas menstruacji endometrium złuszcza się i wraz z krwią wydostaje się na zewnątrz.
• Do chorób związanych z endometrium zalicza się m.in. jej przerost, endometriozę, polipy, stany zapalne, a także raka. 
• Przerostem endometrium określa się stan, w którym dochodzi do zwiększenia grubości błony pod wpływem działania hormonów. Może on doprowadzić do poważnych konsekwencji zdrowotnych, w tym nadmiernego krwawienia. 
• Endometrioza jest przewlekłą chorobą, w której przebiegu obserwuje się obecność endometrium poza jamą macicy np. w jajnikach, jajowodach, a nawet w pęcherzu moczowym. Szacuje się, że cierpi na nią nawet 3 mln Polek. 

Co to jest endometrium? I dlaczego jest tak ważne?

Endometrium to błona śluzowa, która naturalnie wyścieła jamę macicy, stanowiąc jej najbardziej wewnętrzną warstwę. Błona ta podlega ciągłym zmianom pod wpływem hormonów płciowych wydzielanych w całym cyklu miesięcznym. Jej grubość ulega zmianie pod wpływem różnych czynników, w tym wieku kobiety oraz fazy cyklu, w którym się znajduje.

Endometrium zbudowane jest z komórek nerwowych, odpornościowych, tkanki łącznej, nabłonka, gruczołów i naczyń krwionośnych. Dzieli się je na dwie warstwy:

• podstawną –  połączoną z komórkami mięśniowymi trzonu macicy; określa się ją mianem rezerwuaru, ponieważ nie podlega ona procesom łuszczenia i tym samym nie zostaje wydalona wraz z krwią menstruacyjną; to właśnie z niej odbudowuje się warstwa czynnościowa;
• czynnościowej – pod wpływem działania hormonów rozrasta się i ulega degradacji, co stanowi podstawowy warunek prawidłowego zagnieżdżenia się zarodka.

Grubość endometrium zmienia się wraz z wiekiem. U dziewcząt w okresie nastoletnim, które dopiero wchodzą w okres menstruacyjny, grubość błony śluzowej macicy znajduje się w przedziale od 0,3 mm do 0,5 mm. W kolejnych latach endometrium rozrasta się i u kobiet w okresie rozrodczym wynosi przeciętnie od 7 mm do 15 mm (co uzależnione jest od fazy cyklu). Po menopauzie, błona ta zaczyna stopniowo się zmniejszać i wynosi do 5 mm, przy czym wyjątek stanowią kobiety poddane terapii hormonalnej. W takich przypadkach endometrium może być nieco grubsze i wynosić do 8 mm.

Endometrium podlega zmianom w czasie cyklu miesiączkowego. Najczęściej miesięczny cykl kobiety trwa od 28 do 35 dni. Gdy nie dochodzi do zapłodnienia komórki jajowej przez plemnik, ciałko żółte zaczyna powoli obumierać, poziom progesteronu spada, a endometrium ulega degradacji z powodu braku podaży odpowiednich hormonów. Proces ten prowadzi do łuszczenia się błony śluzowej macicy i jej wydalenia na zewnątrz organizmu wraz z krwią miesiączkową. 

Dlaczego endometrium jest tak ważne? Jest ono kluczowe przede wszystkim z jednego powodu – zapłodnienia. W odpowiednio odżywionej i unaczynionej błonie śluzowej macicy dochodzi bowiem do zagnieżdżenia się zarodka. W związku z tym każda nieprawidłowość np. endometrioza lub przerost może wiązać się z problemami z zajściem w ciążę. 

Jaka jest prawidłowa grubość endometrium? Normy

Grubość endometrium ulega cyklicznym wahaniom pod wpływem działania hormonów. Jest to podyktowane fizjologicznymi potrzebami związanymi z prawidłową implantacją, czyli zagnieżdżeniem się zapłodnionej komórki jajowej. Największa grubość endometrium przypada zatem na okres rozrodczy, a wartość ta stopniowo ulega redukcji aż do menopauzy. Sygnałem alarmowym dla lekarza jest sytuacja, gdy endometrium po okresie klimakterium jest większe niż 12 mm, ponieważ może ono oznaczać raka trzonu macicy. 

Zmiany grubości endometrium podczas cyklu

Wrażliwość na hormony płciowe sprawia, że grubość endometrium ulega cyklicznym wahaniom.

Cykl endometrialny obejmuje fazy:

• folikularną – inaczej faza namnażania endometrium; pod wpływem aktywności estrogenów błona śluzowa macicy zaczyna odbudowywać się z komórek budujących warstwę podstawną; w tym okresie grubość endometrium zwiększa się nawet kilkukrotnie wraz z siecią naczyń krwionośnych, co ma zapewnić lepsze ukrwienie i utkanie strukturalne dla zarodka; dodatkowo powiększają się zapasy glikogenu oraz innych substancji zapasowych; na tym etapie endometrium ma największą grubość;
• owulację – inaczej faza wydzielania; na tym etapie pod wpływem estrogenu i progesteronu endometrium nadal zwiększa swoje rozmiary; jeżeli w danym cyklu dojdzie do zapłodnienia, to zarodek wczepia się następnie w endometrium; 
• lutealną – inaczej faza złuszczania; na tym etapie komórki endometrium wykazują pełną dojrzałość i przestają się namnażać; zgromadzony w nich materiał zapasowy ma pomóc zarodkowi w prawidłowym wzrastaniu; w sytuacji braku zapłodnienia, warstwa czynnościowa endometrium zaczyna się łuszczyć, a jej komórki są wydalane razem z krwią miesiączkową; jest ono wówczas najcieńsze. 

Choroby endometrium

Endometrium jest przedmiotem badań podczas standardowo wykonywanego badania USG transwaginalnego. W czasie tego badania obrazowego ginekolog jest w stanie ocenić jego grubość, strukturę, fazę cyklu, w którym znajduje się pacjentka oraz wszystkie stany patologiczne. 

Badania endometrium są kluczowe zarówno z punktu widzenia płodności kobiety, jak i wykrycia przyczyn bolesnego miesiączkowania, plamienia lub krwawienia mających miejsce pomiędzy cyklami. Do najczęstszych chorób związanych z endometrium zaliczyć należy endometriozę, stany zapalne, przerosty, polipy, zrosty i raka. 

Przerost endometrium

Zwiększona grubość endometrium, czyli jej przerost najczęściej dotyka kobiet w okresie okołomenopauzalnym i po menopauzie. Nieprawidłowy rozrost błony śluzowej macicy może oznaczać wiele chorób, w tym w skrajnych przypadkach nawet raka trzonu macicy. W związku z tym każdy przerost endometrium wymaga diagnostyki. 

Główną przyczyną przerostu endometrium są zaburzenia hormonalne, a mówiąc precyzyjniej – zbyt wysokie stężenie estrogenów przy jednoczesnym niedoborze progesteronu. Następstwem tego jest nadmierna proliferacja komórek błony śluzowej macicy, co powoduje jej patologiczny rozrost. 

Istnieje wiele czynników, które przyczyniają się do zwiększenia ryzyka przerostu endometrium i są nimi:

• długotrwałe stosowanie antykoncepcji hormonalnej,
• wczesne wystąpienie pierwszej miesiączki i późna menopauza,
• cukrzyca,
• choroby tarczycy,
• palenie papierosów,
• otyłość,
• przewlekłe stosowanie niektórych substancji czynnych, w tym głównie tamoksyfenu (stosowanego w leczeniu nowotworów piersi),
• guzy jajnika,
• zespół policystycznych jajników,
• cykle bezowulacyjne.

Przerost endometrium może przebiegać w sposób całkowicie bezobjawowy. Symptomy związane z nadmierną grubością błony śluzowej macicy najczęściej manifestują się w postaci zaburzeń związanych z nieregularną miesiączką lub plamieniami lub krwawieniami występującymi pomiędzy kolejnymi cyklami. Jednym z typowych objawów przerostu endometrium jest także przedłużające się lub zbyt obfite krwawienie.

Zapalenie endometrium

Stany zapalne endometrium najczęściej mają swoją przyczynę w infekcji bakteryjnej, która rozprzestrzenia się z pochwy do macicy. Szczepami, które najczęściej powodują tę chorobę, są gronkowce, paciorkowce i enterokoki. Znacznie rzadziej za rozwój zapalenia odpowiada wirus opryszczki i cytomegalowirus. 

Jego objawami są m.in. silny ból w okolicy podbrzusza, krwawienie lub plamienie z dróg rodnych i gorączka. Przewlekłe stany zapalne błony śluzowej macicy mogą być przyczyną niepowodzeń w zajściu w ciążę lub powtarzających się poronień. 

Zapalenie endometrium może mieć charakter:

• łagodny przewlekły – w obrazie USG obserwuje się wówczas m.in. mikropolipy oraz ogniskowe przekrwienie;
• zaostrzony przewlekły – w obrazie USG widoczne są m.in. rozsiane polipy, rozległe przekrwienie, a w przypadku przedłużających się infekcji również wewnątrzmaciczne zrosty.

Leczenie zapalenia endometrium polega przede wszystkim na zastosowaniu antybiotykoterapii, w tym doksycykliny, cefalosporyny, a także chinolonów. 

Polipy endometrium

Polip endometrialny, inaczej polip trzonu macicy, na początkowych etapach rozwoju może nie dawać specyficznych objawów. W związku z tym do ich wykrycia wychodzi przypadkiem podczas rutynowo wykonywanego USG. Zmiany te zazwyczaj mają charakter łagodny i wynikają z niewielkiego przerostu fragmentu błony śluzowej macicy. W obrazie USG widać wówczas mały guzek o maczugowatym kształcie. 

Zgodnie z danymi statystycznymi polipy endometrium występują nawet u 12 proc. kobiet znajdujących się w okresie rozrodczym. Co ciekawe, ryzyko ich powstawania zwiększa się wraz z wiekiem. Najczęściej zgłaszanymi objawami świadczącymi o polipach endometrialnych są długotrwałe plamienia, przedłużające się krwawienia miesiączkowe, upławy i bóle w podbrzuszu. 

W większości przypadków leczenie polega na chirurgicznym usunięciu polipa podczas histeroskopii wykonywanej w znieczuleniu ogólnym. Zabieg ten polega na wprowadzeniu do pochwy i jamy macicy mikronarzędzi chirurgicznych za których pomocą usuwa się polip, a następnie poddaje go badaniom histopatologicznym. Inną opcją jest wyłyżeczkowanie jamy macicy. 

Endometrioza

Endometrioza, inaczej gruczolistość zewnętrzna, jest chorobą diagnozowaną przede wszystkim u młodych kobiet w okresie reprodukcyjnym. Jej głównym objawem są silne dolegliwości bólowe odczuwane w okolicy miednicy mniejszej, zwłaszcza podczas miesiączki. Dokładne przyczyny endometriozy nie są do końca znane, jednak obecnie uważa się, że jest to choroba wieloczynnikowa, w tym o podłożu genetycznym, epigenetycznym, autoimmunologicznym i alergicznym. 

W przebiegu endometriozy obserwuje się obecność endometrium poza jamą macicy np. w jajowodach, jajnikach, a nawet w pęcherzu moczowym. Może ono naciekać na różne głębokości, nawet do 5 mm. Komórki budujące endometrium są aktywne wydzielniczo i reagują na hormony, co może być przyczyną pojawienia się blizn, zrostów, guzków i stanów zapalnych. To wszystko niesie za sobą duże ryzyko silnych krwawień i może znacznie utrudnić zajście w ciążę. 

Rozpoznanie endometriozy odbywa się najczęściej za pomocą USG transwaginalnego i rezonansu magnetycznego. Potwierdzeniem diagnostyki jest badanie histopatologiczne. Kryterium wyboru leczenia choroby uzależnione jest od konkretnego przypadku, jednak jest ono na ogół zachowawcze, co oznacza, że jej celem jest złagodzenie objawów. Zazwyczaj polega ono na wdrożeniu odpowiedniej farmakologii (np. progestagen, tabletki antykoncepcyjne). W niektórych przypadkach lekarz może zadecydować o przeprowadzeniu zabiegu laparoskopowego, podczas którego dochodzi do usunięcia ognisk endometriozy. 

Zrosty endometrium macicy

Zrosty wewnątrzmaciczne, inaczej zespół Ashermana, związane są z częściowym lub całkowitym zrośnięciem jamy macicy, co jest konsekwencją uszkodzenia struktury endometrium. Podstawowym objawem zrostów są bolesne miesiączki oraz trudności z zajściem w ciążę lub jej utrzymaniem. 

Przyczynami zrostów wewnątrzmacicznych mogą być:

• zabieg łyżeczkowania jamy macicy po porodzie lub poronieniu,
• histeroskopowe usunięcie mięśniaka,
• inne zabiegi wykonywane w obrębie jamy macicy.

Obecność zrostów ocenia się na podstawie badania USG, a jedynym możliwym postępowaniem jest ich wycięcie metodą histeroskopową.

Rak endometrium

Rak trzonu macicy, inaczej endometrium, to nowotwór złośliwy diagnozowany przede wszystkim u kobiet po okresie menopauzy i jest związany głównie ze stymulacją hormonalną estrogenami. Czynnikami, które zwiększają ryzyko zachorowania, są m.in. nadwaga i otyłość, cukrzyca, zaburzenia miesiączkowania, zespół policystycznych jajników, późna menopauza, a także bezdzietność. 

Objawy raka endometrium to najczęściej:

• krwawienia międzymiesiączkowe,
• obfite, ropno–krwiste upławy,
• dolegliwości bólowe odczuwane w całej jamie brzusznej i promieniujące do odcinka lędźwiowo–krzyżowego kręgosłupa.

Pomimo swojej złośliwości, rak endometrium ma bardzo dobre rokowanie. Wczesne wykrycie choroby daje 80 proc. do 90 proc. szansy na 5–letnie przeżycie. Leczenie raka trzonu macicy najczęściej związane jest z wycięciem macicy razem z przydatkami, a także zastosowaniem radioterapii. 

Przerost endometrium – jakie badania?

Diagnostyka przerostu endometrium obejmuje zarówno wywiad lekarski (badanie podmiotowe), jak i bardziej szczegółowe badania obrazowe, w tym USG transwaginalne pozwalające na ocenę grubości błony śluzowej macicy.

Dodatkowymi badaniami pomocnymi w ocenie przyczyn przerostu endometrium są:

• pomiar stężenia hormonów płciowych we krwi,
• biopsja endometrium i jego ocena histopatologiczna, co pozwala na wykrycie ewentualnych zmian o cechach nowotworowych. 

Biopsja endometrium – kiedy wykonać?

Biopsję endometrium wykonuje się najczęściej w fazie lutealnej cyklu miesięcznego, czyli w okresie po owulacji. Zabieg jest małoinwazyjny i wykonuje się go bez konieczności podawania znieczulenia. Jest on przeprowadzany w warunkach ambulatoryjnych np. w gabinecie ginekologicznym. Podczas biopsji pacjentka może odczuwać niewielki dyskomfort.

Biopsja endometrium dedykowana jest pacjentkom, u których:

• wielokrotne próby zapłodnienia metodą in vitro nie przyniosły oczekiwanych rezultatów,
• stwierdzono przerost endometrium,
• obserwuje się silne krwawienia międzymiesiączkowe,
• podejrzewa się endometriozę. 

Przerost endometrium – leczenie

Leczenie przerostu endometrium uzależnione jest od jego typu i ogólnego stanu zdrowia pacjentki, w tym historii choroby. Odpowiednio wcześnie wdrożona terapia daje duże szanse na całkowity powrót do zdrowia. Kluczowe jest zastosowanie się do wskazówek lekarza po zakończeniu leczenia, w tym m.in. przestrzeganiu zasad prawidłowego odżywiania, codziennej aktywności fizycznej i kontrolowaniu masy ciała. 

Jakie leki na przerost endometrium?

W leczeniu przerostu endometrium najczęściej stosowanymi substancjami aktywnymi, są progestageny. Mogą być one podawane zarówno w postaci doustnej, jak i systemu uwalniającego lewonogestrel. Leczenie farmakologiczne zazwyczaj jest długie i wynosi minimum pół roku. Ważne jest, aby podczas terapii odstawić leki, zawierające w składzie estrogeny oraz niektóre suplementy diety (np. będące źródłem fitoestrogenów). 

Zabiegi na powiększone endometrium

Zabieg chirurgiczny wykonywany jest przede wszystkim w przypadku przerostu z atypią, czyli u pacjentek, u których ryzyko rozwoju nowotworu jest wysokie. Wówczas konieczne może okazać się usunięcie macicy. Wskazaniem do przeprowadzenia tego zabiegu jest także niepowodzenie w dotychczasowym leczeniu za pomocą progestagenów (minimum rok braku efektu).

FAQ

Poniżej znajdują się odpowiedzi na najczęściej zadawane pytania dotyczące endometrium.