Leki na stwardnienie rozsiane

Najważniejsze informacje

• Farmakoterapia stwardnienia rozsianego (SM) obejmuje trzy główne obszary: leczenie rzutów z wykorzystaniem glikokortykosteroidów, terapię lekami modyfikującymi przebieg choroby (DMT) oraz postępowanie objawowe. 
• Glikokortykosteroidy wykazują działanie przeciwzapalne i immunosupresyjne. W przypadku rzutu SM przyspieszają ustępowanie objawów neurologicznych oraz skracają czas ich nasilenia. Nie wpływają jednak na długoterminowy przebieg choroby ani nie zapobiegają jej dalszej aktywności.
• Leki modyfikujące przebieg choroby (DMT) stanowią podstawę długoterminowej terapii stwardnienia rozsianego. Modulują nieprawidłową odpowiedź układu odpornościowego zaangażowaną w proces zapalny, demielinizację oraz uszkodzenie struktur nerwowych. DMT zmniejszają częstość rzutów, ograniczają powstawanie nowych zmian w ośrodkowym układzie nerwowym i mogą spowalniać narastanie niepełnosprawności, szczególnie przy wczesnym rozpoczęciu skutecznego leczenia.
• Preparaty stosowane w leczeniu objawowym pomagają łagodzić dolegliwości związane ze stwardnieniem rozsianym, takie jak: spastyczność, ból neuropatyczny, zaburzenia czynności dolnych dróg moczowych czy przewlekłe zmęczenie. Stanowią uzupełnienie terapii modyfikującej przebieg choroby i mogą przyczyniać się do poprawy funkcjonowania oraz jakości życia pacjentów.

Dobór leków w stwardnieniu rozsianym wymaga indywidualnego podejścia i uwzględnia m.in.: postać oraz aktywność choroby, ryzyko progresji i narastania niepełnosprawności, wiek pacjenta, schorzenia współistniejące, a także profil działania i tolerancji dostępnych terapii. Ocenę efektów leczenia prowadzi się regularnie na podstawie kontroli klinicznej i radiologicznej oraz monitorowania działań niepożądanych, ponieważ przebieg choroby i odpowiedź na zastosowane postępowanie mogą różnić się znacząco u poszczególnych osób. 

Leki na stwardnienie rozsiane – cele farmakoterapii 

Nowoczesne leczenie stwardnienia rozsianego ma na celu przede wszystkim:

• ograniczenie aktywności choroby;
• zmniejszenie częstości rzutów;
• hamowanie rozwoju nowych zmian zapalnych w ośrodkowym układzie nerwowym; 
• spowolnienie narastania niepełnosprawności. 

Coraz częściej celem terapii jest osiągnięcie strategii NEDA (No Evidence of Disease Activity), czyli braku klinicznych i radiologicznych oznak aktywności choroby. 

Dobór farmakoterapii jest zawsze indywidualny i uwzględnia m.in.:

• postać stwardnienia rozsianego;
• aktywność choroby;
• wiek pacjenta;
• choroby współistniejące;
• plany prokreacyjne;
• obraz rezonansu magnetycznego (MRI), w tym: liczbę, lokalizację i aktywność zmian.

Glikokortykosteroidy – leki stosowane w terapii rzutów stwardnienia rozsianego 

Głównym celem interwencji w przypadku rzutu stwardnienia rozsianego jest szybkie zahamowanie aktywnego procesu zapalnego w ośrodkowym układzie nerwowym. Leczeniem pierwszego wyboru są duże dawki glikokortykosteroidów. Standardowo stosuje się dożylny metyloprednizolon, jednak w wybranych sytuacjach klinicznych alternatywę mogą stanowić jego wysokie dawki podawane doustnie. 

Efekty stosowania glikokortykosteroidów w leczeniu rzutów stwardnienia rozsianego obejmują:

• zahamowanie aktywności procesu zapalnego dzięki działaniu przeciwzapalnemu i immunosupresyjnemu;
• zmniejszenie obrzęku w obrębie ośrodkowego układu nerwowego;
• ograniczenie przepuszczalności bariery krew–mózg.

Efektem działania glikokortykosteroidów jest skrócenie czasu rzutu, przyspieszenie ustępowania objawów neurologicznych oraz szybszy powrót pacjenta do sprawności. Leczenie to nie wpływa jednak na długoterminowy przebieg stwardnienia rozsianego ani nie zapobiega kolejnym rzutom.

Jeżeli odpowiedź na leczenie dużymi dawkami glikokortykosteroidów jest niewystarczająca, u pacjentów z ciężkim rzutem można zastosować plazmaferezę. Procedura ta polega na usuwaniu z osocza krwi przeciwciał, kompleksów immunologicznych oraz innych czynników uczestniczących w procesie zapalnym.

Terapia glikokortykosteroidami trwa zazwyczaj 3–5 dni. Po jej zakończeniu w wybranych sytuacjach klinicznych lekarz może zalecić krótki kurs doustnych glikokortykosteroidów. Po krótkotrwałym leczeniu dużymi dawkami rutynowe stopniowe odstawianie preparatu nie jest jednak zalecane. 

Do najczęstszych przejściowych działań niepożądanych związanych ze stosowaniem glikokortykosteroidów należą: zaburzenia snu, pobudzenie oraz wahania nastroju.

Stwardnienie rozsiane – leki modyfikujące przebieg choroby (DMT)

Leki modyfikujące przebieg choroby (DMT, Disease-Modifying Therapies) stanowią podstawę długoterminowej terapii stwardnienia rozsianego. Ich stosowanie jest szczególnie istotne u pacjentów z aktywną postacią schorzenia – potwierdzoną klinicznie (rzuty) lub radiologicznie (nowe albo powiększające się zmiany w badaniu MRI). 

Działanie DMT polega na modulowaniu funkcjonowania układu odpornościowego w celu ograniczenia nieprawidłowej odpowiedzi autoimmunologicznej skierowanej przeciwko strukturom ośrodkowego układu nerwowego. Nie działają one objawowo ani nie odwracają już istniejących uszkodzeń neurologicznych, ale zmniejszają aktywność choroby i spowalniają jej postęp.

Do najważniejszych korzyści wynikających ze stosowania DMT należą:

• zmniejszenie częstości rzutów choroby;
• ograniczenie powstawania nowych oraz aktywnych zmian zapalnych widocznych w badaniu rezonansu magnetycznego (MRI);
• spowolnienie narastania niepełnosprawności w długoterminowej obserwacji.

Dobór odpowiedniej terapii zależy m.in. od aktywności i przebiegu klinicznego SM, czynników rokowniczych, wieku pacjenta, chorób współistniejących, planów prokreacyjnych, profilu bezpieczeństwa leczenia oraz preferencji chorego. Współczesne strategie terapeutyczne coraz częściej zakładają wczesne zastosowanie terapii o wysokiej skuteczności (HET) u osób z niekorzystnymi czynnikami rokowniczymi, zamiast tradycyjnego podejścia opartego na stopniowej eskalacji leczenia.

Pobierz aplikację

Receptomat w telefonie!

Dbaj o zdrowie tak jak Ci wygodnie!

Aplikacja Receptomat to innowacyjne rozwiązanie telemedyczne, które pozwala dbać o ciągłość leczenia w prosty sposób. Usługi medyczne są dostępne dla Ciebie przez 7 dni w tygodniu! Umów się na teleporadę, prześlij dokumentację medyczną, ustaw powiadomienia o lekach. Wygodnie, szybko, niezawodnie.

Pobierz naszą aplikację

Terapie o umiarkowanej skuteczności w leczeniu stwardnienia rozsianego 

Do terapii o umiarkowanej skuteczności zalicza się przede wszystkim: interferony beta, octan glatirameru, fumaran dimetylu oraz teryflunomid. Leki te są wykorzystywane w praktyce klinicznej od wielu lat, dzięki czemu dobrze poznano ich profil bezpieczeństwa oraz skuteczność. Mogą być stosowane u pacjentów z niewielką lub umiarkowaną aktywnością choroby, zwłaszcza gdy szczególne znaczenie ma korzystny profil bezpieczeństwa leczenia.

• Interferony beta – modulują aktywność układu odpornościowego poprzez ograniczenie aktywacji limfocytów T, zmniejszenie migracji komórek zapalnych przez barierę krew–mózg oraz wpływ na produkcję cytokin uczestniczących w procesie zapalnym.
• Octan glatirameru – wpływa na aktywność limfocytów T i zmienia profil wydzielanych cytokin, ograniczając reakcję autoimmunologiczną skierowaną przeciwko mielinie.
• Fumaran dimetylu – aktywuje szlak Nrf2, wykazuje działanie przeciwzapalne oraz zwiększa odporność komórek na stres oksydacyjny.
• Teryflunomid – hamuje enzym DHODH uczestniczący w syntezie pirymidyn, ograniczając proliferację aktywowanych limfocytów T i B.

Interferony beta oraz octan glatirameru podawane są w postaci iniekcji podskórnych lub domięśniowych, natomiast fumaran dimetylu i teryflunomid są lekami doustnymi.

Terapie o wysokiej skuteczności (HET) u pacjentów ze stwardnieniem rozsianym 

Terapie o wysokiej skuteczności (high-efficacy treatment, HET) stosuje się przede wszystkim u pacjentów z wysoką aktywnością stwardnienia rozsianego, zwłaszcza w przypadku:

• częstych rzutów choroby;
• licznych lub aktywnych zmian zapalnych widocznych w badaniu rezonansu magnetycznego (MRI);
• szybkiego narastania niepełnosprawności;
• obecności niekorzystnych czynników rokowniczych.

Leki z tej grupy zapewniają skuteczniejszą kontrolę aktywności choroby niż terapie o umiarkowanej skuteczności. Mogą być stosowane jako leczenie pierwszego wyboru u pacjentów z agresywnym przebiegiem stwardnienia rozsianego lub wdrażane w przypadku niewystarczającej odpowiedzi na wcześniejszą terapię.

Ze względu na silniejszy wpływ na układ odpornościowy część terapii HET wiąże się ze zwiększonym ryzykiem działań niepożądanych, zwłaszcza zakażeń, dlatego leczenie wymaga odpowiedniej kwalifikacji pacjenta, oceny ryzyka infekcji oraz regularnego monitorowania klinicznego i laboratoryjnego.

Do terapii o wysokiej skuteczności należą przede wszystkim: przeciwciała monoklonalne, kladrybina oraz – w zależności od sytuacji klinicznej i przyjętej klasyfikacji – wybrane modulatory receptora S1P.

• Przeciwciała monoklonalne – leki biologiczne, które selektywnie oddziałują na określone elementy układu odpornościowego, ograniczając proces zapalny odpowiedzialny za uszkodzenie mieliny i struktur nerwowych w ośrodkowym układzie nerwowym. Do najczęściej stosowanych należą:
  • natalizumab – humanizowane przeciwciało monoklonalne skierowane przeciwko integrynie α4 (VLA-4), które hamuje adhezję i migrację limfocytów przez barierę krew–mózg do ośrodkowego układu nerwowego, ograniczając tym samym proces zapalny w obrębie ośrodkowego układu nerwowego; 
  • okrelizumab – humanizowane przeciwciało monoklonalne anty-CD20 podawane dożylnie, które powoduje długotrwałe zmniejszenie liczby limfocytów B CD20+ poprzez ich eliminację; stosowany w leczeniu aktywnych postaci rzutowych stwardnienia rozsianego oraz u odpowiednio kwalifikowanych pacjentów z pierwotnie postępującą postacią choroby (PPMS);
  • ofatumumab – w pełni ludzkie przeciwciało monoklonalne anty-CD20 podawane podskórnie, które selektywnie eliminuje limfocyty B CD20+, ograniczając ich udział w procesie zapalnym prowadzącym do uszkodzenia struktur ośrodkowego układu nerwowego; wykorzystywany w terapii aktywnych postaci rzutowych stwardnienia rozsianego;
  • alemtuzumab – przeciwciało monoklonalne o bardzo wysokiej skuteczności, stosowane u pacjentów z aktywnym stwardnieniem rozsianym o dużej aktywności choroby, szczególnie gdy wcześniejsze terapie nie zapewniają wystarczającej kontroli lub są przeciwwskazane; ze względu na ryzyko poważnych działań niepożądanych, w tym powikłań autoimmunologicznych oraz zakażeń, jego zastosowanie wymaga ścisłego monitorowania i jest ograniczone do wybranych sytuacji klinicznych. 
• Kladrybina – doustna terapia immunorekonstytucyjna (immune reconstitution therapy, IRT). Selektywnie zmniejsza liczbę limfocytów B i T, prowadząc do długotrwałej przebudowy odpowiedzi immunologicznej i ograniczenia aktywności choroby.
• Modulatory receptora S1P (m.in. fingolimod, siponimod, ozanimod i ponesimod) – zatrzymują limfocyty w węzłach chłonnych, ograniczając ich migrację do ośrodkowego układu nerwowego i zmniejszając aktywność procesu zapalnego. W zależności od preparatu, wskazań oraz przyjętej klasyfikacji część modulatorów receptora S1P może być zaliczana do terapii o wysokiej skuteczności.

Drogi podawania DMT – tabletki, zastrzyki i wlewy dożylne

Leki modyfikujące przebieg stwardnienia rozsianego mogą być podawane w różnych postaciach:

• doustnie – m.in. fumaran dimetylu, teryflunomid, kladrybina oraz modulatory receptora S1P (np. fingolimod, siponimod, ozanimod, ponesimod);
• podskórnie – m.in. ofatumumab, octan glatirameru oraz część preparatów interferonu beta;
• domięśniowo – wybrane preparaty interferonu beta;
• dożylnie – m.in. natalizumab oraz okrelizumab.

Dobór drogi podania zależy od rodzaju leku, aktywności choroby, profilu bezpieczeństwa oraz indywidualnych potrzeb i preferencji pacjenta. 

Leki na objawy stwardnienia rozsianego – farmakoterapia wspomagająca 

Farmakoterapia objawowa w stwardnieniu rozsianym ma na celu poprawę codziennego funkcjonowania pacjenta oraz zmniejszenie nasilenia objawów utrudniających aktywność życiową. W przeciwieństwie do leków modyfikujących przebieg choroby (DMT) nie wpływa na mechanizmy immunologiczne leżące u podłoża SM, aktywność schorzenia ani tempo jego progresji. Jej zadaniem jest łagodzenie objawów neurologicznych wynikających z uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego oraz zaburzeń przewodzenia impulsów nerwowych. 

• Baklofen i tyzanidyna – stosowane w leczeniu spastyczności, czyli patologicznie zwiększonego napięcia mięśniowego, które może prowadzić do sztywności, bolesnych skurczów oraz ograniczenia sprawności ruchowej. U pacjentów z ciężką, oporną na leczenie spastycznością w wybranych przypadkach rozważa się również inne metody terapii, np. dokanałowe podawanie baklofenu.
• Pregabalina oraz gabapentyna – wykorzystywane w leczeniu bólu neuropatycznego, który może objawiać się pieczeniem, mrowieniem, kłuciem lub uczuciem przechodzenia impulsów elektrycznych. Dobór leczenia zależy od charakteru dolegliwości, ich nasilenia oraz indywidualnej tolerancji terapii.
• Amantadyna – może być stosowana u części pacjentów z przewlekłym zmęczeniem związanym ze stwardnieniem rozsianym. Należy jednak podkreślić, że dowody na jej skuteczność są ograniczone, a wyniki badań pozostają niejednoznaczne. Z tego względu nie jest ona zalecana jako uniwersalny standard leczenia zmęczenia w stwardnieniu rozsianym we wszystkich aktualnych wytycznych. Przed wdrożeniem leku należy również ocenić inne możliwe przyczyny nasilonej męczliwości.
• Leki stosowane w leczeniu zaburzeń czynności dolnych dróg moczowych – przede wszystkim leki przeciwmuskarynowe (np. oksybutynina, solifenacyna, tolterodyna) oraz u wybranych pacjentów mirabegron – pomagają łagodzić objawy nadreaktywnego pęcherza, takie jak: naglące parcie na mocz, częstomocz czy nietrzymanie moczu. Dobór terapii zależy od rodzaju występujących zaburzeń mikcji, ponieważ w stwardnieniu rozsianym mogą one wynikać zarówno z nadreaktywności pęcherza, jak i z zaburzeń jego opróżniania. 

Leki stosowane w stwardnieniu rozsianym – monitorowanie skuteczności i bezpieczeństwa farmakoterapii

Prowadzenie terapii stwardnienia rozsianego wymaga systematycznej i długoterminowej kontroli, ponieważ zarówno aktywność choroby, jak i odpowiedź na leczenie mogą zmieniać się w czasie.

Standardowe monitorowanie obejmuje:

• badania obrazowe – przede wszystkim rezonans magnetyczny (MRI) mózgu i rdzenia kręgowego, który umożliwia ocenę aktywności choroby oraz pojawiania się nowych lub powiększających się zmian;
• regularną ocenę kliniczną stanu neurologicznego pacjenta – obejmuje ona m.in.: występowanie rzutów, nasilenie objawów oraz wpływ choroby na funkcjonowanie;
• badania laboratoryjne uwzględniające specyfikę prowadzonej terapii – morfologia krwi, parametry funkcji wątroby i nerek oraz (w przypadku wybranych leków) dodatkowe badania oceniające bezpieczeństwo leczenia.

Systematyczna kontrola terapii pozwala na: 

• ocenę jej skuteczności;
• monitorowanie aktywności stwardnienia rozsianego; 
• szybkie rozpoznanie działań niepożądanych;
• ograniczenie ryzyka powikłań, w szczególności zakażeń związanych z immunomodulującym działaniem części leków. 

W przypadku utrzymującej się aktywności SM (mimo leczenia) lub pojawienia się nowych zmian w badaniach kontrolnych lekarz może rozważyć modyfikację postępowania, w tym zastosowanie leku o większej skuteczności. Decyzja zależy m.in. od aktywności choroby, odpowiedzi na dotychczasowe leczenie, profilu bezpieczeństwa terapii oraz stanu klinicznego pacjenta.