Stwardnienie rozsiane

Najważniejsze informacje

• Stwardnienie rozsiane to przewlekła choroba zapalno-demielinizacyjna ośrodkowego układu nerwowego, w której dochodzi do uszkodzenia osłonek mielinowych oraz włókien nerwowych.
• Dokładne przyczyny choroby nie są w pełni poznane. Obecnie uważa się, że do rozwoju stwardnienia rozsianego dochodzi na skutek współdziałania czynników genetycznych i środowiskowych, które u osób predysponowanych inicjują nieprawidłową odpowiedź immunologiczną. 
• Wyróżnia się kilka fenotypów klinicznych stwardnienia rozsianego (zależnych od przebiegu i aktywności procesu chorobowego). W chwili rozpoznania najczęściej występuje postać rzutowo-remisyjna (RRMS). 
• Wśród pierwszych objawów stwardnienia rozsianego można wymienić: zaburzenia widzenia, drętwienie lub mrowienie kończyn oraz przewlekłe zmęczenie.

Stwardnienie rozsiane rozwija się najczęściej u młodych dorosłych, zwykle między 20. a 40. rokiem życia, jednak może wystąpić w każdym wieku. Obraz kliniczny oraz przebieg choroby są bardzo zróżnicowane i zależą m.in. od lokalizacji oraz aktywności zmian w ośrodkowym układzie nerwowym, a także od indywidualnej odpowiedzi organizmu na proces zapalny. Różnice między pacjentami dotyczą przede wszystkim: częstości rzutów, nasilenia objawów oraz tempa narastania niesprawności. U części osób choroba przez wiele lat pozostaje stabilna lub wykazuje niewielką aktywność, natomiast u innych dochodzi do stopniowego pogarszania funkcji neurologicznych oraz obniżenia jakości życia.

Stwardnienie rozsiane – co to za choroba i jak wpływa na układ nerwowy?

Stwardnienie rozsiane (sclerosis multiplex, SM) to przewlekła, zapalna, autoimmunologiczna i neurodegeneracyjna choroba ośrodkowego układu nerwowego, w której dochodzi do uszkodzenia mieliny, oligodendrocytów oraz aksonów odpowiedzialnych za przewodzenie impulsów nerwowych. 

Jednym z kluczowych procesów w przebiegu choroby jest demielinizacja, czyli uszkodzenie mieliny otaczającej włókna nerwowe w ośrodkowym układzie nerwowym (mózgu i rdzeniu kręgowym). Mielina umożliwia szybkie i sprawne przewodzenie impulsów elektrycznych, dlatego jej utrata prowadzi do zaburzeń komunikacji między mózgiem a resztą ciała – sygnały nerwowe mogą być spowolnione, zniekształcone lub częściowo albo całkowicie zablokowane. 

Charakterystyczną cechą choroby jest rozsiane rozmieszczenie ognisk zapalno-demielinizacyjnych, które mogą występować w różnych, często odległych od siebie, obszarach ośrodkowego układu nerwowego, m.in. w: mózgu, rdzeniu kręgowym oraz nerwach wzrokowych. Wieloogniskowy charakter tych zmian sprawia, że zaburzenia przewodzenia impulsów mogą dotyczyć różnych szlaków nerwowych, co odpowiada za szerokie spektrum objawów obserwowanych w przebiegu stwardnienia rozsianego.

Kto może zachorować na stwardnienie rozsiane?

Stwardnienie rozsiane może rozwinąć się w każdym wieku, jednak najczęściej rozpoczyna się u młodych dorosłych. Ryzyko zachorowania nie jest jednakowe u wszystkich osób i zależy od współdziałania predyspozycji genetycznych oraz czynników środowiskowych. Choroba nie jest dziedziczona bezpośrednio, jednak określone warianty genetyczne mogą zwiększać podatność na jej rozwój. 

Stwardnienie rozsiane rozpoznaje się najczęściej u:

• osób w wieku 20–40 lat, choć choroba może wystąpić zarówno u dzieci, jak i osób po 50. roku życia;
• kobiet, które chorują około 2–3 razy częściej niż mężczyźni;
• osób z dodatnim wywiadem rodzinnym, u których ryzyko jest większe niż w populacji ogólnej; trzeba jednak zaznaczyć, że większość chorych nie ma krewnych ze zdiagnozowanym stwardnieniem rozsianym. 

Do najlepiej udokumentowanych czynników zwiększających ryzyko zachorowania należą:

• przebyte zakażenie wirusem Epsteina-Barr (EBV), zwłaszcza mononukleoza zakaźna;
• palenie tytoniu;
• otyłość w dzieciństwie lub okresie dojrzewania;
• niedobór witaminy D i mała ekspozycja na promieniowanie słoneczne.

Warto podkreślić, że obecność jednego lub nawet kilku czynników ryzyka nie oznacza, że dana osoba zachoruje na stwardnienie rozsiane. Podobnie brak znanych czynników ryzyka nie wyklucza możliwości rozwoju choroby.

Stwardnienie rozsiane – przyczyny – co wywołuje chorobę? 

Przyczyny stwardnienia rozsianego nie zostały dotychczas w pełni wyjaśnione. Obecnie wiadomo, że choroba rozwija się u osób z określoną podatnością biologiczną, na którą wpływają zarówno czynniki genetyczne, jak i środowiskowe. Ich współdziałanie może prowadzić do zaburzenia regulacji układu odpornościowego, a w konsekwencji do przewlekłego procesu zapalnego uszkadzającego ośrodkowy układ nerwowy. 

Do najważniejszych czynników związanych z ryzykiem rozwoju SM należą:

• predyspozycje genetyczne zwiększające podatność na nieprawidłową odpowiedź immunologiczną;
• uwarunkowania środowiskowe, m.in.: zakażenie wirusem Epsteina–Barr (EBV), niedobór witaminy D, palenie tytoniu oraz prawdopodobnie otyłość w okresie dzieciństwa i dojrzewania;
• zaburzenia funkcjonowania układu odpornościowego, które prowadzą do przewlekłego stanu zapalnego w obrębie ośrodkowego układu nerwowego.

Żaden pojedynczy czynnik nie jest jednak wystarczający do wywołania choroby.

Czynniki genetyczne – czy stwardnienie rozsiane jest dziedziczne?

Stwardnienie rozsiane nie jest chorobą dziedziczoną w sposób klasyczny ani schorzeniem wynikającym z mutacji pojedynczego genu. To choroba wieloczynnikowa, w której na ryzyko zachorowania wpływa współdziałanie wielu wariantów genetycznych oraz czynników środowiskowych.

Uwarunkowania genetyczne nie determinują wystąpienia choroby, lecz zwiększają podatność organizmu na zaburzenia regulacji odpowiedzi immunologicznej, które mogą sprzyjać rozwojowi procesu autoimmunologicznego skierowanego przeciwko ośrodkowemu układowi nerwowemu.

Nie zidentyfikowano pojedynczego genu odpowiedzialnego za rozwój stwardnienia rozsianego. Dotychczas wykazano ponad 200 wariantów genetycznych związanych ze zwiększoną podatnością na chorobę, z których wiele uczestniczy w regulacji funkcjonowania układu odpornościowego.

W porównaniu z populacją ogólną ryzyko zachorowania jest wyższe u osób, których krewni pierwszego stopnia (rodzice, rodzeństwo lub dzieci) chorują na stwardnienie rozsiane. Mimo obecności obciążenia rodzinnego większość osób nigdy nie rozwinie choroby, co potwierdza, że czynniki genetyczne stanowią jedynie element skomplikowanego mechanizmu prowadzącego do jej wystąpienia.

Czynniki środowiskowe i zakażenie wirusem Epsteina-Barr

Czynniki środowiskowe nie powodują samodzielnie stwardnienia rozsianego, ale mogą wpływać na ryzyko jego rozwoju u osób z predyspozycją genetyczną. Oddziałują przede wszystkim poprzez modulowanie odpowiedzi immunologicznej.

Jednym z najlepiej udokumentowanych czynników związanych z rozwojem stwardnienia rozsianego jest zakażenie wirusem Epsteina–Barr (EBV), który odpowiada m.in. za mononukleozę zakaźną. Badania wskazują, że niemal wszyscy chorzy na SM przebyli wcześniej zakażenie tym wirusem. Nie oznacza to jednak, że EBV wywołuje chorobę bezpośrednio – większość osób zakażonych nigdy nie zachoruje.

Uważa się, że u osób podatnych EBV może wpływać na funkcjonowanie układu odpornościowego i sprzyjać uruchomieniu procesów prowadzących do rozwoju autoimmunizacji.

Znaczenie mogą mieć również inne czynniki środowiskowe wpływające na funkcjonowanie układu odpornościowego i modyfikujące ryzyko rozwoju SM. Wśród nich wymienia się m.in.:

• niższy poziom witaminy D oraz ograniczoną ekspozycję na światło słoneczne – w badaniach epidemiologicznych wiążą się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia SM;
• palenie tytoniu – sprzyja zarówno rozwojowi choroby, jak i jej bardziej aktywnemu przebiegowi;
• otyłość w dzieciństwie i okresie dojrzewania – może zwiększać podatność na rozwój SM (prawdopodobnie poprzez wpływ na przewlekły stan zapalny niskiego stopnia oraz regulację odpowiedzi immunologicznej).

Stwardnienie rozsiane częściej występuje w populacjach zamieszkujących regiony oddalone od równika. Zależność ta wynika prawdopodobnie ze współdziałania wielu czynników (różnic w ekspozycji na promieniowanie słoneczne, poziomie witaminy D, uwarunkowaniach genetycznych oraz innych elementach środowiska).

Nieprawidłowa odpowiedź immunologiczna

Stwardnienie rozsiane jest przewlekłą chorobą zapalną o podłożu autoimmunologicznym, w której dochodzi do nieprawidłowej aktywacji układu odpornościowego skierowanej przeciwko strukturom ośrodkowego układu nerwowego (OUN). W patogenezie choroby uczestniczą przede wszystkim limfocyty T i B, a także komórki wrodzonego układu odpornościowego, które po aktywacji i przeniknięciu przez barierę krew–mózg inicjują oraz podtrzymują przewlekły proces zapalny w mózgu i rdzeniu kręgowym.

Proces zapalny prowadzi do uszkodzenia osłonek mielinowych oraz oligodendrocytów odpowiedzialnych za ich wytwarzanie i utrzymanie. Towarzyszy mu również uszkodzenie aksonów i neuronów, które może pojawiać się już we wczesnych etapach choroby i odgrywa istotną rolę w rozwoju trwałych deficytów neurologicznych oraz postępie niepełnosprawności.

W miejscach aktywnego procesu zapalnego powstają ogniska demielinizacji, którym mogą towarzyszyć uszkodzenia aksonalne oraz reakcja glejowa prowadząca do powstawania blizn glejowych (sklerotycznych). 

We wczesnych fazach stwardnienia rozsianego możliwe są procesy częściowej remielinizacji i naprawy uszkodzeń, jednak z czasem ich skuteczność może się zmniejszać. Nasilające się uszkodzenia tkanki nerwowej oraz narastająca neurodegeneracja przyczyniają się do utrwalania objawów i progresji choroby.

Rodzaje stwardnienia rozsianego

Przebieg stwardnienia rozsianego jest zróżnicowany, dlatego wyróżnia się trzy podstawowe postacie kliniczne choroby: rzutowo-remisyjną, wtórnie postępującą oraz pierwotnie postępującą. Ich rozróżnienie opiera się na obecności rzutów, okresów stabilizacji oraz narastania niesprawności neurologicznej. Współczesna ocena przebiegu SM uwzględnia także aktywność choroby (rzuty oraz nowe lub aktywne zmiany w rezonansie magnetycznym) i progresję niezależną od aktywności zapalnej. 

Postać rzutowo-remisyjna (RRMS)

Postać rzutowo-remisyjna (RRMS, relapsing-remitting multiple sclerosis) jest najczęstszym fenotypem klinicznym stwardnienia rozsianego. U większości pacjentów choroba rozpoczyna się właśnie w tej postaci (około 85–90% przypadków).

RRMS charakteryzuje się występowaniem:

• rzutów choroby, czyli epizodów wystąpienia nowych deficytów neurologicznych lub wyraźnego pogorszenia wcześniej istniejących zaburzeń utrzymujących się zwykle co najmniej 24 godziny i niezwiązanych z infekcją ani innym czynnikiem wywołującym; 
• okresów remisji, w których dochodzi do częściowego lub całkowitego ustąpienia objawów albo stabilizacji stanu neurologicznego;
• przewagi aktywności zapalnej w ośrodkowym układzie nerwowym związanej z powstawaniem nowych ognisk demielinizacji i aktywnych zmian widocznych w badaniach obrazowych.

Przebieg postaci rzutowo-remisyjnej jest zazwyczaj falujący – okresy zaostrzeń przeplatają się z okresami stabilizacji lub poprawy. Nasilenie i częstość rzutów oraz stopień odzyskiwania sprawności po ich wystąpieniu są indywidualne i mogą różnić się znacznie między pacjentami. Wczesne wdrożenie leczenia modyfikującego przebieg choroby może ograniczać aktywność zapalną i zmniejszać ryzyko narastania niesprawności.

Postać wtórnie postępująca (SPMS)

Postać wtórnie postępująca (SPMS, secondary progressive multiple sclerosis) rozwija się u części pacjentów, u których choroba początkowo przebiegała w postaci rzutowo-remisyjnej (RRMS). Charakteryzuje się stopniowym narastaniem niesprawności neurologicznej, niezależnie od występowania rzutów.

W przebiegu SPMS obserwuje się:

• stopniowe narastanie niesprawności neurologicznej, niezależne od występowania rzutów, związane z przewlekłym uszkodzeniem struktur ośrodkowego układu nerwowego, w tym aksonów i neuronów;
• zwykle mniejszą częstość rzutów niż w postaci rzutowo-remisyjnej, jednak u części pacjentów choroba pozostaje aktywna, z występowaniem rzutów i/lub nowych zmian zapalnych w badaniu rezonansu magnetycznego;
• większe znaczenie procesów neurodegeneracyjnych i przewlekłego uszkodzenia aksonów, przy jednoczesnym możliwym utrzymywaniu się aktywności zapalnej. 

W tej fazie choroby postęp niesprawności może zachodzić również bez wyraźnych rzutów, co wynika m.in. z postępujących zmian neurodegeneracyjnych i przewlekłego uszkodzenia układu nerwowego.

Postać pierwotnie postępująca (PPMS)

Postać pierwotnie postępująca występuje u około 10–15% pacjentów ze stwardnieniem rozsianym. W odróżnieniu od postaci rzutowo-remisyjnej (RRMS) charakteryzuje się stopniowym narastaniem niesprawności neurologicznej od początku choroby, bez wyraźnie wyodrębnionych rzutów i remisji.

W przebiegu PPMS obserwuje się przede wszystkim:

• postępujące zaburzenia chodu, trudności w poruszaniu się oraz narastające ograniczenie sprawności ruchowej;
• większy udział przewlekłych procesów neurodegeneracyjnych i uszkodzenia aksonów, przy jednoczesnej obecności mechanizmów zapalnych.

Progresja niesprawności w PPMS może zachodzić niezależnie od aktywności rzutowej. U części pacjentów występują jednak cechy aktywności choroby, takie jak nowe zmiany zapalne widoczne w badaniu rezonansu magnetycznego lub rzuty kliniczne.

W starszych klasyfikacjach wyróżniano również postać postępująco-nawracającą (PRMS, progressive-relapsing multiple sclerosis) obejmującą chorych z progresją od początku choroby i nakładającymi się rzutami. Obecnie nie jest ona uznawana za odrębny fenotyp kliniczny – przypadki te klasyfikuje się jako PPMS z aktywnością choroby. 

Wczesne objawy stwardnienia rozsianego – na co zwrócić uwagę?

Pierwsze objawy stwardnienia rozsianego pojawiają się najczęściej u młodych dorosłych, zwykle między 20. a 40. rokiem życia, choć – jak wspomniano wcześniej – choroba może wystąpić również u dzieci oraz osób starszych.

Początkowe symptomy są często niespecyficzne i przemijające, dlatego bywają przypisywane stresowi, przemęczeniu lub innym schorzeniom, co może opóźniać postawienie właściwej diagnozy.

Wczesne objawy stwardnienia rozsianego często dotyczą układu wzrokowego, czuciowego oraz struktur odpowiedzialnych za koordynację ruchową, co wynika z wieloogniskowego charakteru zmian demielinizacyjnych w obrębie ośrodkowego układu nerwowego. 

Do najczęstszych wczesnych objawów należą:

• pogorszenie ostrości wzroku, ból podczas poruszania gałką oczną, zaburzenia percepcji barw (symptomy sugerujące zapalenie nerwu wzrokowego);
• zamglone lub podwójne widzenie (diplopia) oraz ubytki w polu widzenia;
• zaburzenia czucia – drętwienie, mrowienie, uczucie „prądów” w kończynach lub wzdłuż ciała, często występujące asymetrycznie;
• zmęczenie związane ze stwardnieniem rozsianym – nieproporcjonalne do wysiłku, utrzymujące się mimo odpoczynku i często ograniczające codzienne funkcjonowanie;
• zaburzenia równowagi, koordynacji i chodu, a także uczucie chwiejności lub niepewności podczas poruszania się.

Rozpoznanie niepokojących objawów neurologicznych i szybkie skierowanie pacjenta do dalszej diagnostyki ma istotne znaczenie, ponieważ wcześniejsze rozpoczęcie leczenia modyfikującego przebieg choroby może ograniczyć aktywność stwardnienia rozsianego, zmniejszyć ryzyko rzutów oraz opóźniać narastanie niesprawności. 

Zaawansowane objawy stwardnienia rozsianego – jak mogą wyglądać w przebiegu choroby? 

Wraz z rozwojem stwardnienia rozsianego, zwłaszcza w postaciach postępujących, może dochodzić do narastania ograniczeń funkcjonalnych wynikających z przewlekłego uszkodzenia struktur ośrodkowego układu nerwowego. Nasilenie objawów oraz tempo progresji choroby pozostają indywidualne.

Wraz z postępem stwardnienia rozsianego u części pacjentów obserwuje się nasilenie zaburzeń sprawności ruchowej, funkcji poznawczych oraz innych obszarów funkcjonowania neurologicznego. Przewlekły przebieg choroby może wiązać się z ograniczeniem sprawności i samodzielności w codziennym życiu oraz trudnościami w funkcjonowaniu społecznym i zawodowym. Do najczęstszych objawów należą: 

• niedowłady kończyn – wynikają z uszkodzenia dróg ruchowych w ośrodkowym układzie nerwowym i mogą prowadzić do ograniczenia sprawności;
• spastyczność (wzmożone napięcie mięśniowe) – powoduje sztywność mięśni, bolesne skurcze oraz ograniczenie zakresu ruchu;
• zaburzenia chodu i równowagi – wynikają z uszkodzenia struktur odpowiedzialnych za koordynację ruchów i utrzymanie równowagi, zwiększając ryzyko upadków;
• zaburzenia funkcji poznawczych – obejmują trudności z koncentracją, pamięcią oraz spowolnienie przetwarzania informacji; mogą występować również we wcześniejszych etapach choroby, jednak u części pacjentów nasilają się wraz z jej postępem;
• zaburzenia funkcji pęcherza moczowego i jelit – obejmują m.in. naglące parcia na mocz, częstomocz, trudności z opróżnianiem pęcherza, nietrzymanie moczu oraz przewlekłe zaparcia.

W miarę postępu choroby część pacjentów wymaga stosowania pomocy ułatwiających poruszanie się, takich jak: kule, balkonik lub – w przypadku znacznego ograniczenia sprawności – wózek inwalidzki.

Nietypowe objawy towarzyszące stwardnieniu rozsianemu

W przebiegu stwardnienia rozsianego, oprócz typowych objawów neurologicznych, mogą występować również mniej charakterystyczne zaburzenia wynikające z lokalizacji zmian demielinizacyjnych w ośrodkowym układzie nerwowym. Symptomy te nie zawsze są kojarzone ze stwardnieniem rozsianym i mogą utrudniać właściwą interpretację kliniczną. 

Do nietypowych objawów u pacjentów ze stwardnieniem rozsianym należą:

• neuralgia nerwu trójdzielnego – napadowy, zwykle jednostronny, bardzo silny ból twarzy związany z zaburzeniami przewodzenia impulsów nerwowych; w SM może wynikać z uszkodzeń struktur pnia mózgu;
• zaburzenia mowy (dyzartria) – niewyraźna, spowolniona lub skandowana mowa wynikająca z zaburzeń kontroli mięśni uczestniczących w procesie mówienia;
• trudności w połykaniu (dysfagia) – zaburzenia koordynacji mięśni odpowiedzialnych za prawidłowy przebieg procesu połykania;
• zaburzenia funkcji seksualnych (obniżenie libido, zaburzenia erekcji lub orgazmu, zmniejszenie czucia) – mogą być związane zarówno z uszkodzeniem układu nerwowego, jak i innymi konsekwencjami choroby przewlekłej, jaką jest SM.

Stwardnienie rozsiane – objawy „skórne” 

Stwardnienie rozsiane nie powoduje typowych zmian skórnych w rozumieniu dermatologicznym. U wielu pacjentów występują jednak zaburzenia czucia, które mogą być odbierane jako dolegliwości dotyczące skóry. Wynikają one ze zmian demielinizacyjnych oraz uszkodzenia aksonów w ośrodkowym układzie nerwowym prowadzących do nieprawidłowego przewodzenia i przetwarzania bodźców czuciowych. 

Do najczęściej zgłaszanych objawów należą: 

• drętwienie i zmniejszone czucie skóry (hipoestezja) – obejmujące określone obszary ciała;
• nadwrażliwość czuciowa – w tym ból wywołany lekkim dotykiem (allodynia) lub nasilone odczuwanie bodźców;
• parestezje i dysestezje (mrowienie, pieczenie, uczucie przechodzenia prądu lub nieprzyjemne odczucia) – nasilające się podczas ruchu albo zmiany pozycji ciała.

Objaw Uhthoffa

To przejściowe nasilenie wcześniej występujących objawów neurologicznych u osób ze stwardnieniem rozsianym, które jest związane ze wzrostem temperatury ciała lub otoczenia. Zjawisko wynika z czasowego pogorszenia przewodzenia impulsów nerwowych w zdemielinizowanych włóknach nerwowych. Objawy mogą nasilać się m.in. podczas:

• gorączki;
• intensywnego wysiłku fizycznego;
• gorącej kąpieli lub przebywania w saunie;
• ekspozycji na wysoką temperaturę otoczenia.

Dolegliwości ustępują po obniżeniu temperatury i nie świadczą o wystąpieniu rzutu stwardnienia rozsianego ani o trwałym postępie choroby. Rozpoznanie objawu Uhthoffa ma znaczenie kliniczne, ponieważ pozwala odróżnić przemijające pogorszenie objawów od rzeczywistej aktywności zapalnej wymagającej modyfikacji postępowania terapeutycznego.

Stwardnienie zanikowe boczne a stwardnienie rozsiane – różnice

Stwardnienie zanikowe boczne (SLA, ALS) to odrębna choroba neurodegeneracyjna, w której dochodzi do postępującego uszkodzenia górnych i dolnych neuronów ruchowych w mózgu oraz rdzeniu kręgowym. W przeciwieństwie do stwardnienia rozsianego (SM), którego istotą jest proces zapalny o podłożu autoimmunologicznym prowadzący do demielinizacji w ośrodkowym układzie nerwowym, w SLA dominuje zwyrodnienie komórek nerwowych odpowiedzialnych za kontrolę ruchu.

Choroba prowadzi przede wszystkim do narastającego osłabienia mięśni, ich zaniku, zaburzeń sprawności ruchowej oraz trudności w mówieniu i połykaniu. U części pacjentów mogą występować również zaburzenia funkcji poznawczych i zmiany zachowania, w tym objawy należące do spektrum otępienia czołowo-skroniowego.

SLA (w odróżnieniu od SM) nie przebiega typowo w postaci rzutów wynikających z ogniskowej aktywności zapalnej i demielinizacji, lecz ma charakter postępujący, związany z narastającym uszkodzeniem neuronów ruchowych.