Leki na ból neuropatyczny

Najważniejsze informacje 

• Ból neuropatyczny wynika z uszkodzenia lub choroby układu somatosensorycznego, dlatego leki stosowane w bólu nocyceptywnym (związanym z naruszeniem tkanek), np. paracetamol czy niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), często nie zapewniają wystarczającej kontroli dolegliwości.
• W farmakoterapii bólu neuropatycznego wykorzystuje się przede wszystkim leki przeciwdepresyjne, takie jak amitryptylina i duloksetyna, oraz leki przeciwpadaczkowe, w tym gabapentynę i pregabalinę. 
• W przypadku zlokalizowanego obwodowego bólu neuropatycznego można rozważyć leczenie miejscowe lidokainą lub kapsaicyną, które działają bezpośrednio w obrębie bolesnego obszaru i zmniejszają nasilenie dolegliwości.
• Opioidy nie są lekami pierwszego wyboru w farmakoterapii bólu neuropatycznego. Powinny być stosowane wyłącznie w uzasadnionych sytuacjach oraz z zachowaniem szczególnej ostrożności.

Wybór leku na ból neuropatyczny zależy przede wszystkim od charakteru i nasilenia dolegliwości, stanu zdrowia pacjenta oraz przyjmowanych przez niego preparatów. Jeśli wdrożona farmakoterapia nie przynosi oczekiwanej poprawy lub powoduje działania niepożądane, lekarz może zmienić dawkowanie, zastosować inny lek lub – w wybranych przypadkach – terapię skojarzoną.

Jak dobiera się leki na ból neuropatyczny?

Nie ma jednego leku, który byłby najlepszy dla wszystkich osób z bólem neuropatycznym. Wybór preparatu zależy przede wszystkim od przyczyny i charakterystyki bólu, jego lokalizacji oraz nasilenia dolegliwości. Lekarz bierze pod uwagę również wiek pacjenta, choroby współistniejące, przyjmowane leki oraz ryzyko wystąpienia działań niepożądanych.

Znaczenie ma także wpływ bólu na codzienne funkcjonowanie. Jeśli dolegliwości utrudniają zasypianie lub powodują częste wybudzenia, przy wyborze leku można uwzględnić jego wpływ na sen. Z kolei u osób szczególnie narażonych na senność, zawroty głowy czy zaburzenia równowagi istotny jest profil działań niepożądanych danego preparatu.

Sposób podania leku zależy m.in. od lokalizacji i rozległości dolegliwości. Przy bólu zlokalizowanym można rozważyć leczenie miejscowe, natomiast przy bólu rozległym lub uogólnionym częściej stosuje się leki działające ogólnoustrojowo.

Leczenie rozpoczyna się zwykle od małej dawki, którą – w razie potrzeby – zwiększa się stopniowo, obserwując skuteczność i tolerancję. Po rozpoczęciu terapii lub zmianie preparatu ocenia się stopień zmniejszenia bólu, wpływ na funkcjonowanie oraz działania niepożądane. Jeśli efekt okazuje się niewystarczający lub leczenie jest źle tolerowane, lekarz może zmienić lek, dostosować jego dawkę albo – w uzasadnionych sytuacjach – wdrożyć terapię skojarzoną.

Co ważne, neuralgia nerwu trójdzielnego jest szczególną postacią bólu neuropatycznego i wymaga odrębnego postępowania farmakologicznego, w którym karbamazepina należy do leków pierwszego wyboru. 

Grupy leków stosowane w farmakoterapii bólu neuropatycznego

W farmakoterapii bólu neuropatycznego stosuje się przede wszystkim leki przeciwdepresyjne oraz leki przeciwpadaczkowe, takie jak gabapentyna i pregabalina. Choć część tych preparatów została pierwotnie opracowana z myślą o leczeniu innych chorób, ich działanie przeciwbólowe jest dobrze udokumentowane. W przypadku zlokalizowanego bólu neuropatycznego można stosować również leczenie miejscowe, m.in. lidokainę lub kapsaicynę.

Paracetamol i niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) nie są lekami pierwszego wyboru, ponieważ działają głównie na mechanizmy związane z uszkodzeniem i stanem zapalnym tkanek, podczas gdy ból neuropatyczny wynika z nieprawidłowego funkcjonowania lub uszkodzenia układu somatosensorycznego.

W wybranych sytuacjach można rozważyć tramadol, jednak ze względu na ryzyko działań niepożądanych i uzależnienia nie jest on leczeniem pierwszego wyboru. Silne opioidy mają ograniczone zastosowanie w przewlekłym bólu neuropatycznym i nie są zalecane do rutynowego stosowania.

Ból neuropatyczny – leki przeciwdepresyjne – TLPD i SNRI

Niektóre leki przeciwdepresyjne należą do podstawowych opcji farmakologicznych stosowanych w leczeniu bólu neuropatycznego. Ich działanie przeciwbólowe nie zależy od występowania depresji – mogą zmniejszać nasilenie dolegliwości również u osób bez zaburzeń depresyjnych. Wybrane leki przeciwdepresyjne wpływają na przekaźnictwo serotoniny i noradrenaliny w ośrodkowym układzie nerwowym, wzmacniając zstępujące mechanizmy hamowania przewodzenia bodźców bólowych.

 W leczeniu bólu neuropatycznego stosuje się przede wszystkim:

• trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (TLPD), np. amitryptylinę;
• inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI), przede wszystkim duloksetynę, a w określonych sytuacjach również wenlafaksynę.

Amitryptylina może zmniejszać nasilenie bólu neuropatycznego. Ze względu na działanie sedatywne bywa przydatna u osób, u których dolegliwości współwystępują z zaburzeniami snu. Jednocześnie może powodować działania niepożądane, takie jak: senność, suchość w jamie ustnej, zaparcia, zaburzenia widzenia i zawroty głowy. Z tego względu leczenie zwykle rozpoczyna się od małej dawki, którą następnie stopniowo zwiększa się w zależności od skuteczności i tolerancji. Szczególnej ostrożności wymagają osoby starsze oraz pacjenci z niektórymi chorobami układu sercowo-naczyniowego, jaskrą lub zaburzeniami oddawania moczu.

Duloksetyna jest jedną z podstawowych opcji farmakologicznych w leczeniu bólu neuropatycznego, w tym bolesnej neuropatii cukrzycowej. Może być szczególnie użyteczna u pacjentów, u których współistnieją depresja lub zaburzenia lękowe (działa również przeciwdepresyjnie i przeciwlękowo). Do częstych działań niepożądanych należą: nudności, suchość w jamie ustnej, zaparcia, zawroty głowy i senność.

Pobierz aplikację

Receptomat w telefonie!

Dbaj o zdrowie tak jak Ci wygodnie!

Aplikacja Receptomat to innowacyjne rozwiązanie telemedyczne, które pozwala dbać o ciągłość leczenia w prosty sposób. Usługi medyczne są dostępne dla Ciebie przez 7 dni w tygodniu! Umów się na teleporadę, prześlij dokumentację medyczną, ustaw powiadomienia o lekach. Wygodnie, szybko, niezawodnie.

Pobierz naszą aplikację

Leki przeciwpadaczkowe – gabapentyna i pregabalina w terapii bólu neuropatycznego 

Gabapentyna i pregabalina, określane jako gabapentynoidy, należą do podstawowych grup leków stosowanych w terapii bólu neuropatycznego. Choć pierwotnie opracowano je jako leki przeciwpadaczkowe, wykazują również działanie przeciwbólowe. Wiążą się z podjednostką α2δ napięciowo zależnych kanałów wapniowych w układzie nerwowym, zmniejszając uwalnianie neuroprzekaźników uczestniczących w przewodzeniu i modulacji sygnałów bólowych.

Zarówno gabapentyna, jak i pregabalina znajdują zastosowanie w farmakoterapii różnych rodzajów bólu neuropatycznego. Wybór konkretnego leku zależy od przyczyny i charakteru dolegliwości, chorób współistniejących oraz innych przyjmowanych preparatów. Nie ma podstaw, aby uznawać pregabalinę za uniwersalnie skuteczniejszą od gabapentyny ani za lek, który zawsze działa szybciej.

Leczenie rozpoczyna się zazwyczaj od małej dawki, a stopniowe jej zwiększanie pozwala dostosować terapię do odpowiedzi pacjenta i jego tolerancji. Do najczęstszych działań niepożądanych należą: senność i zawroty głowy, zaburzenia koordynacji i równowagi, obrzęki obwodowe oraz zwiększenie masy ciała.

Dawki gabapentyny i pregabaliny należy zmniejszać stopniowo, zgodnie z zaleceniami lekarza, ponieważ nagłe zakończenie leczenia wiąże się z ryzykiem wystąpienia objawów odstawiennych. 

U osób z zaburzeniami oddychania, w podeszłym wieku, z niewydolnością nerek lub przyjmujących inne leki działające depresyjnie na ośrodkowy układ nerwowy istotne jest uwzględnienie zwiększonego ryzyka nadmiernej sedacji i depresji oddechowej. Gabapentyna oraz pregabalina mogą być również niewłaściwie stosowane, nadużywane oraz prowadzić do rozwoju zależności, dlatego u pacjentów predysponowanych należy zachować szczególną ostrożność.

Leki miejscowe na ból neuropatyczny – lidokaina i kapsaicyna 

W przypadku bólu neuropatycznego ograniczonego do niewielkiego, dobrze zlokalizowanego obszaru można rozważyć leczenie miejscowe. Jego zaletą jest działanie w miejscu występowania dolegliwości oraz mniejsze ryzyko ogólnoustrojowych działań niepożądanych niż w przypadku części leków stosowanych doustnie.

• W zlokalizowanym bólu neuropatycznym, szczególnie w neuralgii popółpaścowej, stosuje się plastry z lidokainą. Substancja ta blokuje kanały sodowe w błonach komórek nerwowych, ograniczając powstawanie i przewodzenie impulsów nerwowych.
• Drugą opcją jest kapsaicyna, która oddziałuje na receptory TRPV1 obecne na zakończeniach nerwów czuciowych. Przy większym stężeniu prowadzi do ich odczulenia, co zmniejsza przewodzenie bodźców związanych z bólem. Plaster z kapsaicyną w stężeniu 8% aplikuje się w warunkach medycznych po odpowiednim przygotowaniu skóry, zgodnie z zaleceniami dotyczącymi procedury. Zabieg może powodować przejściowe pieczenie, ból i zaczerwienienie skóry.

Opioidy w leczeniu bólu neuropatycznego 

Opioidy nie są lekami pierwszego wyboru w farmakoterapii bólu neuropatycznego. Aktualne zalecenia NeuPSIG (Neuropathic Pain Special Interest Group) wskazują na ich ograniczoną rolę ze względu na umiarkowaną lub niską pewność dowodów dotyczących skuteczności oraz ryzyko tolerancji, zależności, nadużywania i przedawkowania. 

Tramadol może być rozważany jako lek drugiej linii, natomiast silne opioidy, takie jak morfina oraz oksykodon, należą do opcji trzeciej linii i powinny być zarezerwowane dla odpowiednio wybranych pacjentów z trudnym do leczenia bólem.

Jeżeli opioid jest stosowany, leczenie opiera się na najmniejszej skutecznej dawce przez możliwie najkrótszy czas, z określeniem celu terapii oraz regularną oceną skuteczności, funkcjonowania pacjenta i działań niepożądanych. W przypadku długotrwałego stosowania należy monitorować rozwój tolerancji i zależności oraz unikać nagłego odstawienia – redukcję dawki przeciwbólowego leku opioidowego należy przeprowadzać stopniowo.

Szczególnej ostrożności wymaga jednoczesne stosowanie tramadolu z lekami o działaniu serotoninergicznym, w szczególności duloksetyną, wenlafaksyną oraz amitryptyliną, ze względu na zwiększone ryzyko wystąpienia zespołu serotoninowego i drgawek. Istotne znaczenie kliniczne ma także równoczesne stosowanie opioidów z lekami wykazującymi działanie depresyjne na ośrodkowy układ nerwowy, w tym pregabaliną i gabapentyną, które może prowadzić do nasilenia działania sedacyjnego oraz zwiększenia ryzyka depresji oddechowej.

Ból neuropatyczny a suplementacja – kiedy jest wskazana? 

Suplementy diety nie stanowią podstawy leczenia bólu neuropatycznego. Ich stosowanie może być jednak uzasadnione w przypadku stwierdzonego niedoboru konkretnego składnika. Jeśli niedobór jest związany z chorobą lub innym zaburzeniem, należy również, w miarę możliwości, leczyć jego przyczynę.

• Witamina B₁₂ – jej niedobór może prowadzić do wystąpienia objawów neurologicznych, w tym neuropatii. W przypadku potwierdzonego niedoboru jego wyrównanie stanowi istotny element postępowania terapeutycznego. Jednocześnie należy dążyć do identyfikacji przyczyny niedoboru oraz, w miarę możliwości, jej usunięcia.
• Witamina B₆ – niezbędna do prawidłowego funkcjonowania układu nerwowego, jednak jej nadmierna podaż, szczególnie w postaci suplementów, może prowadzić do neuropatii obwodowej. Z tego względu preparaty zawierające wysokie dawki witaminy B₆ nie powinny być stosowane bez wyraźnych wskazań.
• Kwas alfa-liponowy – stosowany głównie w badaniach dotyczących bolesnej neuropatii cukrzycowej. Może nieznacznie łagodzić wybrane objawy, jednak dowody na jego skuteczność są ograniczone. Nie powinien być traktowany jako podstawowa terapia bólu neuropatycznego ani uniwersalna metoda regeneracji nerwów.

Sam ból neuropatyczny nie stanowi wskazania do rutynowej suplementacji. Również u osób z cukrzycą suplementacja witamin i składników mineralnych nie jest zalecana w przypadku braku potwierdzonego niedoboru lub innych przesłanek klinicznych.