Leczenie przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP)

Najważniejsze informacje

• Rozpoznanie POChP potwierdza się na podstawie spirometrii wykonanej po podaniu leku rozszerzającego oskrzela, która wykazuje utrwaloną obturację dróg oddechowych. 
• Badania obrazowe i laboratoryjne pełnią funkcję uzupełniającą – pozwalają ocenić zmiany strukturalne w płucach (np. rozedmę), określić stopień niedotlenienia oraz hiperkapnii, a także wykluczyć inne choroby układu oddechowego. W wybranych przypadkach wykonuje się również oznaczenie poziomu α1-antytrypsyny.
• Leczenie POChP ma charakter długoterminowy i indywidualny. Podstawę stanowi farmakoterapia wziewna dobierana według nasilenia objawów oraz ryzyka zaostrzeń.
• Postępowanie domowe jest integralnym elementem leczenia POChP i obejmuje zaprzestanie palenia, regularną aktywność fizyczną, ćwiczenia oddechowe (najlepiej w ramach programów rehabilitacji oddechowej) oraz profilaktykę infekcji (przestrzeganie zasad higieny, szczepienia ochronne). Wymienione działania zmniejszają częstość zaostrzeń, spowalniają progresję obturacji, a także poprawiają jakość życia pacjentów.
• POChP może prowadzić do poważnych powikłań, które istotnie pogarszają rokowanie i jakość życia pacjentów. Do najczęstszych należą: zaostrzenia objawów wymagające interwencji lub hospitalizacji, przewlekła niewydolność oddechowa, nadciśnienie płucne oraz zwiększone ryzyko chorób sercowo-naczyniowych. 

Diagnostyka POChP wymaga całościowej oceny klinicznej, która obejmuje: obecność utrzymujących się objawów ze strony układu oddechowego (duszność, przewlekły kaszel, odkrztuszanie plwociny), ekspozycję na czynniki ryzyka (zwłaszcza dym tytoniowy, narażenie zawodowe i środowiskowe), a przede wszystkim spirometrię. Po potwierdzeniu rozpoznania należy ocenić nasilenie objawów, ryzyko zaostrzeń oraz obecność chorób współistniejących. Dopiero na tej podstawie można racjonalnie zaplanować leczenie oraz monitorować jego skuteczność w czasie. Terapia POChP ma charakter przewlekły i wymaga dobrej adherencji, czyli systematycznego stosowania się do zaleceń lekarskich – regularnego przyjmowania leków oraz realizowania zaleceń niefarmakologicznych. Niewłaściwie dobrane leczenie sprzyja zaostrzeniom, które przyspieszają pogorszenie funkcji płuc, obniżają jakość życia i zwiększają ryzyko hospitalizacji. POChP należy traktować jako schorzenie układu oddechowego o istotnych konsekwencjach ogólnoustrojowych.

Diagnostyka POChP – jakie badania w kierunku przewlekłej obturacyjnej choroby płuc?

Rozpoznanie przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP) opiera się na kompleksowej ocenie klinicznej pacjenta, która uwzględnia wywiad, badanie przedmiotowe oraz badania dodatkowe. 

Zasadnicze znaczenie ma badanie czynnościowe układu oddechowego, tj. spirometria z próbą rozkurczową. Rozpoznanie POChP wymaga potwierdzenia utrwalonej obturacji dróg oddechowych definiowanej jako wskaźnik FEV₁/FVC <0,70 po podaniu leku rozszerzającego oskrzela.

Co ważne, diagnostyka nie może opierać się wyłącznie na subiektywnych dolegliwościach pacjenta – objawy POChP są nieswoiste, często narastają powoli i bywają bagatelizowane, a badanie przedmiotowe w początkowych stadiach schorzenia bywa prawidłowe.

Badania obrazowe (RTG klatki piersiowej, a w wybranych przypadkach tomografia komputerowa klatki piersiowej) nie służą potwierdzeniu rozpoznania POChP, ale są przydatne w diagnostyce różnicowej duszności i kaszlu, a także w ocenie powikłań oraz fenotypów choroby (np. rozedmy płuc, rozstrzeni oskrzeli, podejrzenia nowotworu płuca).

Badania laboratoryjne mają znaczenie pomocnicze, m.in. morfologia krwi (w kierunku niedokrwistości lub policytemii) oraz oznaczenie stężenia alfa-1-antytrypsyny u młodszych pacjentów z obturacją, przy dodatnim wywiadzie rodzinnym lub w przypadku rozedmy o nietypowej lokalizacji.

Wczesne wykrycie POChP umożliwia szybsze wdrożenie interwencji niefarmakologicznych (rzucenie palenia, rehabilitacja oddechowa), właściwe dobranie leczenia farmakologicznego, zmniejszenie ryzyka zaostrzeń oraz spowolnienie pogarszania się funkcji płuc.

Wywiad lekarski i badanie fizykalne

Pierwszym etapem diagnostyki POChP jest szczegółowy wywiad lekarski, który pozwala oszacować ryzyko choroby oraz jej dotychczasowy przebieg. Lekarz zwraca uwagę przede wszystkim na:

• charakter dolegliwości ze strony układu oddechowego (przewlekły kaszel, odkrztuszanie plwociny, duszność wysiłkowa) i ich dynamikę;
• ekspozycję na dym tytoniowy (czynną lub bierną) oraz inne czynniki ryzyka (pyły i dymy w miejscu pracy, spaliny biomasy, zanieczyszczenia powietrza);
• wcześniejsze infekcje dolnych dróg oddechowych, epizody zaostrzeń, hospitalizacje;
• dotychczasowe leczenie (w tym stosowanie leków wziewnych) i jego skuteczność;
• choroby współistniejące (zwłaszcza choroby sercowo-naczyniowe) oraz wywiad rodzinny w kierunku chorób płuc (w tym niedoboru α1-antytrypsyny u młodszych lub niepalących pacjentów).

Wywiad pozwala wytypować osoby wymagające pogłębionej diagnostyki, jednak sam w sobie nie jest wystarczający do postawienia rozpoznania POChP, które wymaga potwierdzenia obturacji w badaniu spirometrycznym.

Uzupełnieniem wywiadu jest badanie fizykalne, podczas którego lekarz ocenia stan układu oddechowego. U pacjentów z POChP mogą być stwierdzane:

• świsty i furczenia nad polami płucnymi (nie są one jednak swoiste dla POChP – częściej występują w astmie lub w zaostrzeniach);
• wydłużona faza wydechu;
• cechy przewlekłej hipoksemii w zaawansowanych stadiach choroby (np. sinica centralna);
• beczkowata klatka piersiowa, spłycenie ruchów oddechowych, używanie dodatkowych mięśni oddechowych;
• w ciężkiej POChP – cechy serca płucnego (obrzęki kończyn dolnych, poszerzenie żył szyjnych, hepatomegalia).

Należy podkreślić, że brak wyraźnych odchyleń w badaniu przedmiotowym nie wyklucza POChP, zwłaszcza we wczesnych stadiach choroby. Objawy zgłaszane w wywiadzie oraz stwierdzane w badaniu przedmiotowym mają charakter orientacyjny i stanowią wskazanie do przeprowadzenia badań czynnościowych układu oddechowego, przede wszystkim spirometrii.

Spirometria – badanie czynnościowe płuc 

Spirometria jest podstawowym i niezbędnym badaniem w diagnostyce POChP, ponieważ pozwala obiektywnie potwierdzić obecność obturacji dróg oddechowych, czyli trwałego zwężenia oskrzeli, które utrudnia swobodny przepływ powietrza z płuc podczas wydechu, oraz ocenić jej nasilenie.

Podczas badania oznacza się parametry, takie jak:

• FEV₁ – objętość powietrza wydychanego w pierwszej sekundzie natężonego wydechu;
• FVC – natężoną pojemność życiową płuc;
• stosunek FEV₁/FVC – odzwierciedla stopień ograniczenia przepływu powietrza.

Wartość FEV₁/FVC <0,7 w spirometrii po podaniu leku rozszerzającego oskrzela potwierdza utrwaloną obturację dróg oddechowych, która jest charakterystyczna dla POChP.

Spirometria umożliwia:

• potwierdzenie rozpoznania POChP;
• ocenę stopnia obturacji (na podstawie FEV₁ % wartości należnej);
• monitorowanie progresji choroby;
• ocenę odpowiedzi na leczenie w dłuższej perspektywie czasowej.

Badania obrazowe

W diagnostyce POChP pełnią funkcję uzupełniającą. Nie służą do rozpoznania obturacji, która jest potwierdzana wyłącznie badaniem czynnościowym płuc (spirometrią), ale pozwalają ocenić zmiany strukturalne w płucach oraz wykluczyć inne schorzenia.

• RTG klatki piersiowej – może ujawnić cechy rozedmy płuc (np. poszerzenie przestrzeni powietrznych, spłaszczenie przepony), pogrubienie ścian oskrzeli, powiększenie przestrzeni międzyżebrowych lub inne zmiany sugerujące przewlekłe choroby obturacyjne płuc. RTG ma jednak ograniczoną czułość w wykrywaniu wczesnej rozedmy i nie jest badaniem diagnostycznym dla POChP.
• Tomografia komputerowa (TK) klatki piersiowej – umożliwia dokładniejszą ocenę miąższu płucnego, rozległości uszkodzeń, obecności rozedmy pęcherzowej oraz powikłań, takich jak nadciśnienie płucne czy infekcje wtórne. TK nie jest rutynowo wskazana u wszystkich pacjentów z POChP, lecz może być pomocna w przypadkach nietypowego przebiegu, podejrzenia współistniejących chorób lub przed kwalifikacją do zabiegów (np. leczenia chirurgicznego rozedmy).

Badania laboratoryjne

Badania laboratoryjne nie są rutynowo wymagane do rozpoznania POChP, jednak w określonych sytuacjach klinicznych – zwłaszcza u pacjentów z zaawansowaną postacią schorzenia, częstymi zaostrzeniami lub objawami niewydolności oddechowej – mają istotne znaczenie diagnostyczne, prognostyczne i terapeutyczne. Do najważniejszych należą:

• gazometria krwi tętniczej – pozwala ocenić prężność tlenu (PaO₂), dwutlenku węgla (PaCO₂) oraz równowagę kwasowo-zasadową; umożliwia rozpoznanie hipoksemii i hiperkapnii oraz ocenę stopnia niewydolności oddechowej; wynik badania ma zasadnicze znaczenie przy kwalifikacji do przewlekłej tlenoterapii domowej oraz w ocenie ciężkiego zaostrzenia;
• morfologia krwi – umożliwia wykrycie leukocytozy sugerującej zakażenie lub aktywny stan zapalny, a także poliglobulii (nadmiernej liczby czerwonych krwinek we krwi) wtórnej do przewlekłej hipoksemii lub niedokrwistości, która może nasilać duszność i pogarszać tolerancję wysiłku;
• CRP (białko C-reaktywne) – nieswoisty marker stanu zapalnego przydatny w ocenie zaostrzeń oraz w różnicowaniu ich etiologii (bakteryjna vs. niebakteryjna); podwyższone stężenie CRP może oznaczać większe prawdopodobieństwo infekcji bakteryjnej, jednak wynik należy interpretować łącznie z obrazem klinicznym (samodzielnie nie stanowi on wskazania do wdrożenia antybiotykoterapii);
• eozynofile krwi obwodowej – ich podwyższony poziom może wskazywać na większą korzyść z leczenia wziewnymi kortykosteroidami (ICS); decyzja o ich włączeniu powinna uwzględniać również: historię zaostrzeń POChP w ciągu ostatniego roku, ryzyko powikłań (zwłaszcza infekcji), indywidualny profil pacjenta (w tym choroby współistniejące).

Dodatkowe testy czynnościowe i badania genetyczne

W wybranych przypadkach diagnostyka POChP może być rozszerzona o dodatkowe procedury, m.in.:

• pomiary objętości płuc (TLC, total lung capacity; RV, residual volume) – wykonywane najczęściej za pomocą bodypletyzmografii, pozwalają ocenić stopień rozdęcia płuc i obecność pułapki powietrznej; zwiększone wartości są typowe dla zaawansowanej POChP i pomagają w różnicowaniu z innymi schorzeniami obturacyjnymi;
• testy wysiłkowe (np. 6-minutowy test marszu lub badania wydolności oddechowej z pomiarem VO₂ max) – pozwalają ocenić tolerancję wysiłku i wpływ choroby na codzienne funkcjonowanie pacjenta;
• badania genetyczne w kierunku niedoboru alfa-1 antytrypsyny – zalecane u pacjentów z wczesnym początkiem choroby (<45 r.ż.), bez typowych czynników ryzyka lub z rodzinnym występowaniem POChP; w przypadku stwierdzenia niedoboru konieczne jest indywidualne postępowanie, czasem włącznie z terapią zastępczą.

Rozszerzona diagnostyka umożliwia dokładną ocenę stopnia zaawansowania choroby oraz planowanie optymalnej terapii.

POChP – leczenie farmakologiczne

Leczenie farmakologiczne przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP) jest długoterminowe i dobierane indywidualnie w zależności od stopnia obturacji, nasilenia objawów, częstości zaostrzeń oraz ogólnego stanu pacjenta.

Główne cele farmakoterapii to:

• zmniejszenie duszności i ograniczeń wysiłkowych;
• redukcja liczby i ciężkości zaostrzeń;
• poprawa jakości życia i codziennego funkcjonowania chorego;
• opóźnienie progresji spadku funkcji płuc.

Terapia farmakologiczna powinna być regularnie oceniana pod kątem skuteczności i bezpieczeństwa, a schemat leczenia dostosowywany do fenotypu pacjenta oraz zmieniającego się przebiegu choroby.

Leczenie POChP – farmakoterapia 

Podstawą farmakoterapii POChP są długo działające leki rozszerzające oskrzela (LAMA i/lub LABA) podawane wziewnie. U większości objawowych pacjentów leczenie rozpoczyna się od monoterapii jednym preparatem długo działającym lub od terapii skojarzonej LAMA/LABA, w zależności od nasilenia objawów i częstości zaostrzeń. 

Farmakoterapia w POChP obejmuje przede wszystkim:

• bronchodilatatory, czyli leki rozszerzające oskrzela (krótko i długo działające) – LAMA oraz LABA są podstawą leczenia przewlekłego; poprawiają przepływ powietrza, zmniejszają duszność i częstość zaostrzeń;
• wziewne kortykosteroidy (ICS, inhaled corticosteroids) – u wybranych pacjentów, głównie z częstymi zaostrzeniami pomimo leczenia LABA/LAMA oraz z eozynofilowym fenotypem zapalnym (największa korzyść przy eozynofilach ≥300/µl) lub z cechami astmy;
• leki mukolityczne (np. N-acetylocysteina, erdosteina) – u wybranych pacjentów z przewlekłą produkcją plwociny, szczególnie z częstymi zaostrzeniami;
• antybiotyki – stosowane wyłącznie w leczeniu zaostrzeń o prawdopodobnej etiologii bakteryjnej; w wybranych przypadkach możliwe jest długotrwałe stosowanie makrolidów (np. azytromycyny) u chorych z bardzo częstymi zaostrzeniami pomimo optymalnej terapii wziewnej.

W bardziej zaawansowanych stadiach choroby lub przy nasilonych objawach oraz częstych zaostrzeniach stosuje się preparaty skojarzone (LABA/LAMA lub LABA/LAMA/ICS) w jednym inhalatorze, co poprawia skuteczność leczenia i adherencję, czyli regularność stosowania terapii przez pacjenta. 

Farmakoterapia łagodzi objawy POChP, poprawia tolerancję wysiłku i jakość życia oraz zmniejsza ryzyko zaostrzeń, które przyspieszają spadek funkcji płuc. Nie prowadzi jednak do odwrócenia istniejących zmian strukturalnych w drogach oddechowych ani nie normalizuje utraconej funkcji płuc.

Leczenie niefarmakologiczne 

Postępowanie niefarmakologiczne stanowi integralny element leczenia POChP i ma udokumentowany wpływ na częstość zaostrzeń, tolerancję wysiłku, jakość życia oraz rokowanie. Nie zastępuje farmakoterapii, ale w połączeniu z nią istotnie poprawia kontrolę choroby i funkcjonowanie pacjenta.

Zdrowy styl życia i codzienne nawyki

Najważniejszą interwencją niefarmakologiczną w POChP jest całkowite zaprzestanie palenia tytoniu, które przyspiesza spadek FEV₁, zwiększa ryzyko zaostrzeń i śmiertelność. Rezygnacja z palenia przynosi korzyści na każdym etapie choroby, w tym u pacjentów w zaawansowanym stadium.

Istotne znaczenie mają również:

• regularna aktywność fizyczna (dostosowana do możliwości chorego) oraz rehabilitacja oddechowa, które poprawiają tolerancję wysiłku;
• techniki oddychania (np. oddychanie przez „zasznurowane” wargi); mogą zmniejszać subiektywne odczucie duszności u części pacjentów;
• właściwe postępowanie żywieniowe ukierunkowane na zapobieganie niedożywieniu i utracie masy mięśniowej; u chorych z niedożywieniem wskazane jest zwiększenie wartości energetycznej diety oraz podaży białka.

Pacjentom z nasilonymi objawami oddechowymi zaleca się spożywanie mniejszych, częstszych posiłków w celu ograniczenia dyskomfortu oddechowego związanego z rozdęciem brzucha. 

Ochrona przed infekcjami i zanieczyszczeniami

Infekcje dróg oddechowych są jedną z głównych przyczyn zaostrzeń POChP, dlatego profilaktyka zakażeń i ograniczanie ekspozycji na zanieczyszczenia powietrza stanowią istotny element postępowania niefarmakologicznego.

Zaleca się:

• unikanie ekspozycji na dym tytoniowy (także bierne palenie) oraz inne zanieczyszczenia powietrza i pyły; w okresach wysokiego stężenia smogu ograniczanie aktywności na zewnątrz;
• przestrzeganie zasad higieny rąk oraz unikanie bliskiego kontaktu z osobami z objawami infekcji dróg oddechowych;
• szczepienia ochronne – coroczne przeciw grypie i pneumokokom oraz (zgodnie z aktualnymi zaleceniami) przeciw COVID-19; szczepienia zmniejszają ryzyko ciężkich zakażeń, hospitalizacji i zaostrzeń POChP.

Tlenoterapia długoterminowa, LTOT (long-term oxygen therapy)

U pacjentów z ciężką POChP i przewlekłym niedotlenieniem tętniczym zaleca się tlenoterapię domową – prowadzoną zwykle przez ≥15 godzin na dobę.

Korzyści LTOT obejmują:

• poprawę utlenowania tkanek i redukcję objawów hipoksji (np. duszności, zmęczenia, zaburzeń koncentracji);
• zmniejszenie obciążenia serca oraz ryzyka nadciśnienia płucnego;
• wydłużenie przeżycia u pacjentów z przewlekłą hipoksemią (PaO₂ ≤55 mmHg lub saturacja ≤88%), a także u pacjentów z PaO₂ 56–59 mmHg w przypadku towarzyszącej poliglobulii, nadciśnienia płucnego lub prawokomorowej niewydolności serca. 

Decyzję o rozpoczęciu długoterminowej tlenoterapii należy podejmować wyłącznie na podstawie wyników gazometrii krwi tętniczej oraz pod ścisłym nadzorem lekarza, przy jednoczesnym monitorowaniu skuteczności i bezpieczeństwa leczenia.

Dodatkowe metody wspomagające

Do innych sposobów wspomagających leczenie POChP można zaliczyć:

• inhalacje i nawilżanie powietrza – stosowanie inhalacji soli fizjologicznej (należy unikać gorącej pary, która może nasilać skurcz oskrzeli) oraz utrzymywanie odpowiedniego poziomu wilgotności w pomieszczeniach, szczególnie w sezonie grzewczym, może zmniejszać podrażnienie dróg oddechowych;
• kontrolę masy ciała – zarówno nadwaga, jak i niedowaga pogarszają wydolność oddechową, zwiększają duszność oraz ograniczają tolerancję wysiłku; nadwaga zwiększa obciążenie układu oddechowego, a niedowaga osłabia mięśnie oddechowe;
• regularną obserwację objawów (duszności, koloru wydzieliny, częstotliwości kaszlu) – szybkie reagowanie na pogorszenie stanu zdrowia umożliwia wcześniejsze wykrycie zaostrzenia i ograniczenie jego skutków.

POChP – powikłania

POChP to schorzenie postępujące – wraz z nasileniem obturacji mogą pojawiać się powikłania obejmujące układ oddechowy oraz inne narządy, co wpływa na rokowanie i codzienne funkcjonowanie pacjenta.

Ryzyko powikłań jest szczególnie wysokie u osób z:

• częstymi zaostrzeniami POChP;
• zaawansowaną obturacją (niska wartość FEV₁);
• współistniejącymi chorobami sercowo-naczyniowymi, cukrzycą czy osteoporozą.

Zaostrzenia POChP

Jednym z najczęstszych i klinicznie najbardziej obciążających powikłań POChP są zaostrzenia definiowane jako ostre pogorszenie objawów ze strony układu oddechowego, które wykracza poza dobowe wahania i wymaga zmiany dotychczasowego leczenia.

Charakteryzują się one najczęściej:

• nasileniem duszności oraz kaszlu;
• zwiększeniem objętości plwociny i/lub zmianą jej charakteru (np. ropna);
• spadkiem tolerancji wysiłku.

Zaostrzenia wymagają często intensyfikacji leczenia (np. krótkotrwałego zastosowania glikokortykosteroidów ogólnoustrojowych i/lub antybiotykoterapii), a w cięższych przypadkach hospitalizacji. Częste zaostrzenia POChP przyspieszają spadek FEV₁, obniżają jakość życia pacjentów oraz są niezależnym czynnikiem zwiększonego ryzyka hospitalizacji i śmiertelności.

Hipoksemia i hiperkapnia

Wraz z rozwojem POChP mogą występować zaburzenia wymiany gazowej prowadzące do:

• przewlekłej hipoksemii – obniżonego ciśnienia parcjalnego tlenu (PaO₂) we krwi tętniczej;
• hiperkapnii – wzrostu ciśnienia parcjalnego dwutlenku węgla (PaCO₂) we krwi tętniczej, które może prowadzić do kwasicy oddechowej.

Konsekwencjami wymienionych zaburzeń mogą być:

• przewlekłe zmęczenie i ograniczenie wydolności wysiłkowej;
• poranne bóle głowy (szczególnie w hiperkapnii);
• problemy z koncentracją i snem, senność dzienna;
• nasilenie duszności;
• zwiększone ryzyko rozwoju przewlekłej niewydolności oddechowej.

Utrzymujące się nieprawidłowości w gazometrii krwi tętniczej wymagają regularnej kontroli lekarskiej. Hipoksemia spełniająca kryteria kwalifikacji stanowi wskazanie do długoterminowej tlenoterapii domowej, natomiast hiperkapnia u wybranych pacjentów może być podstawą do rozważenia nieinwazyjnej wentylacji mechanicznej (NIV, non-invasive ventilation), szczególnie w spoczynku lub w nocy, zgodnie z zaleceniami Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease.

Niewydolność oddechowa

W zaawansowanym stadium choroby może dojść do przewlekłej niewydolności oddechowej, czyli sytuacji, gdy płuca nie dostarczają organizmowi wystarczającej ilości tlenu. Czasem dodatkowo we krwi gromadzi się zbyt dużo dwutlenku węgla. Stan ten potwierdza gazometria krwi tętniczej.

Objawy przewlekłej niewydolności oddechowej mogą obejmować:

• nasilającą się duszność, często także spoczynkową;
• sinicę (nie zawsze obecną; zwykle przy istotnej hipoksemii);
• wyraźne ograniczenie tolerancji wysiłku i aktywności dnia codziennego;
• przewlekłe zmęczenie, senność w ciągu dnia, bóle głowy (szczególnie przy hiperkapnii);
• zaburzenia koncentracji.

To jedno z najpoważniejszych powikłań POChP, które wiąże się z istotnie gorszym rokowaniem. Przewlekła hipoksemia spełniająca kryteria kwalifikacji stanowi wskazanie do długoterminowej tlenoterapii domowej, natomiast u chorych z utrwaloną hiperkapnią, mimo optymalnego leczenia, należy rozważyć nieinwazyjną wentylację mechaniczną (NIV).

Nadciśnienie płucne i niewydolność prawej komory serca

Przewlekłe niedotlenienie związane z chorobą powoduje skurcz naczyń płucnych oraz stopniową przebudowę ich ścian (remodeling). Zmiany te sprzyjają rozwojowi nadciśnienia płucnego, które w zaawansowanym stadium może przeciążać prawą komorę serca, prowadząc do jej niewydolności – wówczas objawy mogą obejmować:

• obrzęki kończyn dolnych;
• uczucie pełności w jamie brzusznej spowodowane zastojem w układzie wrotnym, hepatomegalią lub wodobrzuszem;
• nasilenie duszności wynikające zarówno z niewydolności prawej komory, jak i progresji POChP;
• sinicę centralną, typową dla hipoksemii.

Powikłanie istotnie pogarsza rokowanie i wymaga kompleksowego postępowania ukierunkowanego przede wszystkim na optymalną terapię POChP oraz korekcję przewlekłej hipoksemii.

Rozedma i postępujące uszkodzenie miąższu płuc

Jednym z charakterystycznych elementów obrazu choroby jest rozedma płuc, czyli trwałe poszerzenie przestrzeni powietrznych dystalnie od oskrzelików końcowych oraz destrukcja przegród pęcherzykowych.

Jej konsekwencje to m.in.:

• zaburzenia stosunku wentylacji do perfuzji (V/Q);
• zmniejszenie powierzchni wymiany gazowej;
• spadek tolerancji wysiłku i wydolności fizycznej;
• narastająca duszność, początkowo wysiłkowa, w późnych stadiach także spoczynkowa;
• trwałe, nieodwracalne zmiany w strukturze płuc.

Postępująca rozedma istotnie pogarsza rokowanie i ogranicza skuteczność leczenia przyczynowego. W wybranych przypadkach rozważa się interwencje paliatywne lub redukujące objętość płuc.

Nawracające infekcje dróg oddechowych

U pacjentów z POChP dochodzi do upośledzenia mechanizmów obronnych układu oddechowego (m.in. zaburzenia klirensu śluzowo-rzęskowego, przewlekły stan zapalny, kolonizacja bakteryjna), co zwiększa ryzyko ostrych zapaleń oskrzeli oraz zapaleń płuc.

Nawracające infekcje dróg oddechowych:

• zwiększają częstość i ciężkość zaostrzeń POChP;
• przyspieszają pogarszanie czynności płuc (spadek FEV₁);
• podnoszą ryzyko hospitalizacji oraz śmiertelność;
• sprzyjają przewlekłej kolonizacji bakteryjnej i antybiotykooporności.

U pacjentów bardzo ważna jest profilaktyka zakażeń (np. szczepienia ochronne, higiena rąk) oraz szybka reakcja na pierwsze objawy infekcji i zaostrzenia choroby.

Choroby współistniejące

POChP często współwystępuje z innymi schorzeniami, które dodatkowo obciążają organizm i mogą utrudniać leczenie. Najczęściej obserwuje się:

• choroby układu sercowo-naczyniowego (nadciśnienie tętnicze, choroba niedokrwienna serca, niewydolność serca);
• sarkopenię i osłabienie siły mięśniowej;
• osteoporozę;
• cukrzycę oraz inne zaburzenia metaboliczne;
• depresję i zaburzenia lękowe, które wpływają na jakość życia oraz przestrzeganie terapii.

Współwystępowanie wymienionych wyżej schorzeń znacząco wpływa na przebieg POChP, zwiększa ryzyko zaostrzeń i wymaga indywidualnego podejścia łączącego leki, rehabilitację, a także pomoc psychologiczną.