Diklofenak

Diklofenak to pochodna kwasu aminofenylooctowego, należąca do niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ). Substancja wykazuje silne działanie przeciwzapalne, przeciwgorączkowe i przeciwbólowe. Po podaniu doustnym szybko łagodzi ból o umiarkowanym i ciężkim nasileniu (również ten po urazach i zabiegach chirurgicznych) oraz zmniejsza obrzęk.

Mechanizm działania substancji opiera się głównie na hamowaniu aktywności cyklooksygenaz biorących udział w syntezie prostaglandyn (odpowiadających za występowanie objawów stanu zapalnego). Ponadto diklofenak przyczynia się również do przejściowego hamowania agregacji płytek krwi.

Diklofenak w postaci soli bardzo dobrze wchłania się z przewodu pokarmowego. Przyjęcie substancji wraz z pokarmem może w niewielkim stopniu zmniejszać szybkość wchłaniania i działania, ale nie ma znaczenia klinicznego i nie wpływa na dostępność biologiczną preparatu.

Substancja przyjmowana w postaci doustnych leków o przedłużonym uwalnianiu, osiąga najwyższe stężenie po ok. 4 godzinach od przyjęcia dawki. Po podaniu doodbytniczym diklofenaku (czopki) najwyższy poziom substancji w organizmie uzyskiwany jest po 1 godzinie. 

Najszybszy efekt działania uzyskuje się po domięśniowym zastosowaniu diklofenaku (zastrzyki). Maksymalne stężenie substancji występuje już po około 20 minutach.

W przypadku leków stosowanych miejscowo na skórę (plastry, maść, żel) diklofenak wchłania się powoli, a na oddziaływanie ogólnoustrojowe wpływ ma konkretna postać leku i stan skóry. Największe przenikanie do ustroju zachodzi przy zastosowaniu żelu z diklofenakiem na uszkodzoną skórę, ale zwykle nie przekracza 12% (w przypadku skóry nieuszkodzonej wynosi ok. 9%). 

Diklofenak niemal w 100% łączy się z białkami osocza (99,7%) i przenika do płynu maziowego, gdzie najwyższe stężenie osiąga po około 2-4 godzinach od osiągnięcia najwyższego poziomu w osoczu. W tym samym czasie jego stężenie we krwi wyraźnie spada, a w płynie maziowym utrzymuje się do 12 godzin.

Diklofenak to substancja zaliczana do niesteroidowych leków przeciwzapalnych i tak jak inne preparaty z tej grupy, stosowane są w stanach zapalnych, bólu i gorączce. 

Leki z diklofenakiem wykorzystywane są w krótkotrwałym leczeniu:

• bólu, obrzęku i stanu zapalnego po zabiegu stomatologicznym lub ortopedycznym,
• profilaktycznym, w celu zapobiegnięcia bólowi pooperacyjnemu u pacjentów w trakcie hospitalizacji,
• bolesnego miesiączkowania i stanów zapalnych przydatków,
• bólu w napadach migrenowych,
• ostrych dolegliwości bólowych w przebiegu dny moczanowej, kolki wątrobowej lub nerkowej,
• bólu i/lub stanów zapalnych zębów,
• zespołów bólowych kręgosłupa,
• chorób reumatoidalnych (w tym RZS),
• ostrego lub przewlekłego zapalenia stawów lub kręgosłupa (również tym związanym ze zwyrodnieniami),
• stanów zapalnych tkanek miękkich (o podłożu reumatycznym lub np. w przebiegu takich schorzeń, jak łokieć tenisisty, czy zapalenie torebki stawowej),
• bólu mięśni i/lub stawów,
• pourazowym, w przypadku obrzęku, bólu i stanu zapalnego w obrębie więzadeł, ścięgien, mięśni i stawów (np. po skręceniu, tępym urazie),
• gorączki i bólu uogólnionego w przebiegu grypy, przeziębienia, infekcjach ucha, gardła, zapaleniu błon śluzowych jamy ustnej,
• stanów zapalnych związanych z operacją oka, m.in. zaćmy (diklofenak — krople do oczu) oraz profilaktycznie w zabiegach okulistycznych w celu zahamowania zwężania się źrenicy w czasie ich trwania, oraz zapobieganiu bólowi i światłowstrętowi po operacji,
• rogowacenia słonecznego (hiperkeratotyczne, łuszczące się zmiany wynikające ze znacznych uszkodzeń skóry po długotrwałej ekspozycji na słońce).

Lekarz powinien ocenić, czy istnieją wskazania do zastosowania leków zawierających diklofenak. Od jego decyzji powinno również zależeć, jaka postać substancji i dawkowanie oraz dawkowanie będzie najwłaściwsze w leczeniu określonych dolegliwości pacjenta.

Substancja występuje w kilku postaciach:

• o działaniu ogólnoustrojowym: Diklofenak — tabletki, kapsułki, czopki, roztwory do wstrzykiwań,
• o działaniu miejscowym: Diklofenak — żel, maść, plastry, aerozol, krople do oczu.

Diklofenak — dawkowanie u osób dorosłych:

• podanie doustne: 
  • stany zapalne, ból, gorączka — 100-150 mg na dobę w 2-3 dawkach podzielonych (preparaty o natychmiastowym uwalnianiu), 100 mg na dobę (preparaty o przedłużonym uwalnianiu),
  • bolesne miesiączkowanie — 50-150 mg na dobę (w kolejnych cyklach dopuszczalne jest zastosowanie dawki dobowej równej 200 mg),
  • migrena — 50 mg od razu po pojawieniu się objawów (tylko preparaty o natychmiastowym działaniu), po 2 godzinach można zastosować dodatkową dawkę 50 mg, a następne po 4-6 godzinach (maksymalnie 200 mg na dobę),
• podanie doodbytnicze:
  • stany zapalne, ból, gorączka — 100-150 mg na dobę w 2-3 dawkach podzielonych (w długotrwałym stosowaniu zalecana dawka wynosi 100 mg na dobę),
  • bolesne miesiączkowanie — 50-150 mg na dobę, w przypadku konieczności w kolejnych cyklach dawkę można zwiększyć do 200 mg,
  • migrena — 100 mg natychmiast po wystąpieniu objawów, a jeśli jest to konieczne, po upływie kilku godzin dopuszczalne jest zastosowanie kolejnej dawki 100 mg (maksymalna dawka dobowa wynosi 200 mg),
• podanie pozajelitowe (nie powinno trwać dłużej niż 2 dni):
  • domięśniowo — 75 mg na dobę (dopuszczalne jest zastosowanie dawki 75 mg 2 razy na dobę),
  • dożylnie — 75 mg 1-2 razy na dobę zastosowane we wlewie trwającym od 30 do 120 minut, w profilaktyce bólu pooperacyjnego początkowa dawka wynosi 25-50 mg we wlewie trwającym 15-60 min, a następnie 5 mg na godzinę (maksymalnie 150 mg na dobę)
• podanie miejscowe: 
  • na skórę — w zależności od stężenia substancji odpowiednią ilość preparatu nakłada się na skórę 2-4 razy dziennie. 
  • do oka — w zależności od konkretnych wskazań stosuje się 1-2 kroplę 2-5 razy na dobę przed i po operacji.

Diklofenak — dawkowanie u młodzieży powyżej 14. roku życia:

• podanie doustne: 75-150 mg na dobę w 2-3 dawkach podzielonych (tylko o natychmiastowym uwalnianiu!)
• podanie miejscowe:  w zależności od stężenia diklofenaku (maść, żel) odpowiednią ilość preparatu nakłada się 2-4 razy na dobę i delikatnie wciera w skórę (plastry przeznaczone są dla młodzieży powyżej 16. roku życia!).

Nie zaleca się stosowania preparatów doodbytniczych, roztworów do wstrzykiwań i kropli do oczu z diklofenakiem u dzieci i młodzieży poniżej 14. roku życia.

Bezwzględnym przeciwwskazaniem do stosowania diklofenaku jest uczulenie lub nadwrażliwość na działanie substancji.

Nie zaleca się stosowania diklofenaku u pacjentów:

• z niewydolnością wątroby,
• z niewydolnością nerek,
• z chorobą wrzodową żołądka lub dwunastnicy,
• u których
• w III trymestrze ciąży,
• z ciężką zastoinową niewydolnością serca,
• z chorobą niedokrwienną serca i/lub chorobami tętnic,
• z czynnymi krwawieniami (szczególnie z przewodu pokarmowego lub naczyń mózgowych),
• u których po zastosowaniu innych niesteroidowych leków przeciwzapalnych wystąpiły objawy, takie jak: pokrzywka, nieżyt nosa, napad astmy, krwawienia z przewodu pokarmowego.

Należy zachować ostrożność u pacjentów:

• z chorobami lub zaburzeniami czynności przewodu pokarmowego (również po operacji), takimi jak: wrzodziejące zapalenie okrężnicy, choroba Leśniowskiego-Crohna, 
• z zaburzeniami czynności układu oddechowego (astma, przewlekły nieżyt nosa i zatok),
• z nadciśnienie krwi;
• z łagodną lub umiarkowaną zastoinową niewydolnością serca,
• znajdujących się w grupie ryzyko wystąpienia zdarzeń zatorowo-zakrzepowych (np. udar, zawał),
• z zaburzeniami hemostazy lub przyjmującymi leki przeciwzakrzepowe,
• z chorobami i zaburzeniami czynności wątroby (m.in. porfirią wątrobową),
• z zaburzeniami czynności nerek i/lub przyjmującymi leki moczopędne,
• z innymi chorobami przewlekłymi, np. układowym toczniem rumieniowatym, zaburzeniami metabolizmu porfiryn, 
• w podeszłym wieku.

Stosowanie diklofenaku w ciąży dopuszczalne jest tylko w przypadku, gdy potencjalne korzyści dla matki przewyższają zagrożenie dla płodu. Ze względu na ryzyko toksycznego działania na serce i płuca płodu oraz zwiększone ryzyko wystąpienia nasilonego krwawienia w czasie porodu, hamowania skurczów (wydłużenie czasu porodu) niedopuszczalne jest stosowanie diklofenaku w trzecim trymestrze ciąży.

Badania wykazały, że przyjmowanie substancji w pierwszym i drugim trymestrze ciąży zwiększa ryzyko poronienia oraz wystąpienia wad rozwojowych u płodu.

Diklofenak może obniżać płodność kobiet, dlatego nie zaleca się stosowania substancji w leczeniu kobiet mających problemy z zajściem w ciążę lub diagnozowanym w kierunku niepłodności.

Przyjmowanie diklofenaku z niektórymi lekami może doprowadzić do wystąpienia do interakcji. Dlatego należy poinformować lekarza o wszystkich preparatach leczniczych przyjmowanych obecnie lub w ostatnim czasie, również tych dostępnych bez recepty.

Szczególnie należy zwrócić uwagę na preparaty, takie jak:

• silne inhibitory CYP2C9 — zahamowanie metabolizmu diklofenaku może znacząco podnieść jego stężenie,
• lit, digoksyna — diklofenak może powodować niekontrolowany wzrost poziomu obu substancji,
• cyklosporyna, takrolimus, leki moczopędne — zwiększone ryzyko działania nefrotoksycznego,
• inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny, kortykosteroidy, inne NLPZ — zwiększone prawdopodobieństwo wystąpienia skutków ubocznych ze strony układu pokarmowego,
• chinolony — jednoczesne stosowanie preparatów może doprowadzić do wystąpienia drgawek, 
• leki przeciwnadciśnieniowe — osłabienie działania hipotensyjnego,
• leki przeciwzakrzepowe i antyagregacyjne — zwiększone ryzyko krwotoków,
• leki przeciwcukrzycowe — możliwe działanie hipo- lub hiperglikemizujące,
• cholestyramina, kolestypol, mifepryston — mogą zmniejszać lub opóźniać wchłanianie diklofenaku oraz obniżać jego skuteczność,
• probenecyd — może spowodować opóźnienie wydalania diklofenaku,
• glikozydy nasercowe — może dojść do zaostrzenia choroby wieńcowej i osłabienia przepływu nerkowego, 
• metotreksat — diklofenak może zwiększać jego stężenie we krwi i nasilać toksyczne działanie.

Jak wszystkie substancje lecznicze diklofenak może powodować działania niepożądane. Ryzyko ich wystąpienia związane jest z indywidualną reakcją organizmu pacjenta, postacią i przyjmowanymi dawkami leku oraz długością trwania leczenia.

Działania niepożądane związane z ogólnoustrojowym działaniem diklofenaku, występujące:

• często (rzadziej niż u 1 na 10, ale częściej niż u 1 na 100 pacjentów): ból głowy, niestrawność, wzdęcia, biegunka, ból brzucha, mdłości, wymioty, osłabienie apetytu, zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych, wysypka, podrażnienie w miejscu podania (w przypadku iniekcji lub czopków),
• niezbyt często (występujące rzadziej niż u 1 na 100, ale częściej niż u 1 na 1000 pacjentów): kołatanie serca, ból w klatce piersiowej, zawał lub niewydolność serca,
• rzadko (rzadziej niż u 1 na 1000, ale częściej niż u 1 na 10 000 pacjentów): reakcje anafilaktyczne, astma, senność, zapalenie błony śluzowej żołądka, krwawienia z przewodu pokarmowego (również krwawa biegunka lub wymioty), choroba wrzodowa żołądka i/lub dwunastnicy, żółtaczka, zapalenie lub zaburzenie czynności wątroby, obrzęk, pokrzywka,
• bardzo rzadko (rzadziej niż u 1 na 10 000 pacjentów): niedokrwistość, małopłytkowość, leukopenia, agranulocytoza, obrzęk naczynioruchowy, dezorientacja, bezsenność, koszmary senne, depresja, drażliwość, parestezje, zaburzenia psychotyczne, zaburzenia pamięci, lęk, drgawki, drżenia, zapalenie opon mózgowych, udar naczyniowy mózgu, zaburzenia zmysłowe (smaku, wzroku, słuchu, szumy uszne), nadciśnienie tętnicze, zapalenie płuc, zapalenie okrężnicy, zaparcia, błoniaste zwężenie jelit, zapalenie błony śluzowej jamy ustnej, zapalenie trzustki, zapalenie wątroby, niewydolność wątroby i/lub nerek, krwiomocz, białkomocz, zapalenie nerek, martwica brodawek nerkowych, wyprysk, rumień wielopostaciowy, martwica toksyczna naskórka, zespół Stevensa i Johnsona, złuszczające zapalenie skóry, reakcje fototoksyczne, plamica, łysienie, świąd, miejscowe ropnie (po iniekcji).

Działania niepożądane związane z miejscowym działaniem diklofenaku, występujące:

• często (występujące rzadziej niż u 1 na 10, ale częściej niż u 1 na 100 pacjentów): wysypka, zaczerwienienie, rumień, zapalenie skóry, egzema, świąd, przeczulica, obrzęk, miejscowe parestezje, owrzodzenie lub przerost skóry, zapalenie spojówek, 
• niezbyt często (rzadziej niż u 1 na 100, ale częściej niż u 1 na 1000 pacjentów): reakcje anafilaktidalne, obrzęk naczynioruchowy, krwawienia skórne, zaburzenia łzawienia, ból oka, ból brzucha, mdłości, biegunka, łysienie, łojotok, wysypka grudkowo-plamista,
• rzadko (rzadziej niż u 1 na 1000, ale częściej niż u 1 na 10 000 pacjentów): suchość skóry, pęcherzowe zapalenie skóry,
• bardzo rzadko (rzadziej niż u 1 na 10 000 pacjentów): pokrzywka, nadwrażliwość, wysypka krostkowa lub z owrzodzeniami, ciężka postać egzemy, astma, niewydolność nerek, nadwrażliwość na światło, krwotok z przewodu pokarmowego.

Działania niepożądane związane z zastosowaniem kropli do oczu z diklofenakiem mają zwykle łagodny i przemijający charakter. Najczęściej występuje uczucie pieczenia. Może wystąpić również punkcikowe zapalenie rogówki lub uszkodzenie jej nabłonka. W rzadkich przypadkach dochodzi do zaostrzenia objawów astmy, swędzenia i zaczerwienienia oczu, ograniczenia widzenia bezpośrednio po zakropleniu preparatu, zmniejszenia grubości rogówki lub jej owrzodzenia. 

Odpowiedzi na pytania pacjentów dotyczące diklofenaku.