Zapalenie skóry

Najważniejsze informacje

• Zapalenie skóry nie stanowi jednej jednostki chorobowej, lecz obejmuje heterogenną grupę dermatoz zapalnych różniących się etiologią, przebiegiem klinicznym oraz lokalizacją zmian skórnych. 
• Zapalenie skóry rozwija się zwykle w wyniku złożonego oddziaływania kilku czynników: osłabionej bariery naskórkowej, predyspozycji genetycznych, nadreaktywności układu immunologicznego, zaburzeń mikrobiomu oraz czynników środowiskowych i chemicznych.
• Objawy zapalenia skóry mogą się zmieniać w czasie – od ostrej fazy, w której pojawiają się pęcherzyki, grudki i wyprysk, po postać przewlekłą charakteryzującą się nadżerkami, pęknięciami oraz zgrubieniem skóry spowodowanym długotrwałym drapaniem. 
• Atopowe, kontaktowe i łojotokowe zapalenie skóry to najczęstsze formy kliniczne, które różnią się przyczyną, przebiegiem, obrazem klinicznym oraz sposobem leczenia.

Zapalenie skóry to powszechny problem dermatologiczny o charakterze wieloczynnikowym. Może wynikać z predyspozycji genetycznych, zaburzeń funkcjonowania układu immunologicznego, reakcji alergicznych, a także z kontaktu z substancjami drażniącymi czy szkodliwymi czynnikami środowiskowymi. Reakcji zapalnej, niezależnie od przyczyny, towarzyszy uciążliwy świąd i zmiany skórne, które znacząco obniżają komfort życia pacjentów. 

Czym jest zapalenie skóry i jak dochodzi do jego rozwoju?

Zapalenie skóry to ogólny termin obejmujący grupę schorzeń charakteryzujących się procesem zapalnym w naskórku, a często także w skórze właściwej. Nie stanowi jednej jednostki chorobowej, lecz heterogenną grupę chorób o różnej etiologii (np. alergicznej, autoimmunologicznej, infekcyjnej, kontaktowej), patogenezie i przebiegu klinicznym, które mogą przyjmować formę ostrą, przewlekłą lub nawracającą.

Do rozwoju stanu zapalnego skóry przyczynia się uszkodzenie bariery naskórkowej, która w prawidłowych warunkach:

• chroni organizm przed alergenami, drobnoustrojami i czynnikami drażniącymi;
• zapobiega nadmiernej utracie wody przez skórę (TEWL, transepidermal water loss);
• stanowi istotny element wrodzonej odpowiedzi immunologicznej.

Uszkodzenie tej bariery prowadzi do:

• łatwiejszego przenikania substancji drażniących i alergenów;
• aktywacji komórek układu odpornościowego skóry (m.in. keratynocytów, komórek Langerhansa);
• uwalniania mediatorów zapalnych – cytokin, chemokin oraz histaminy.

Stan zapalny skóry jest swoistym sygnałem alarmowym wysyłanym przez organizm. Może on powstawać na skutek:

• bezpośredniego uszkodzenia komórek skóry przez czynniki chemiczne lub fizyczne (np. kwasy, zasady, detergenty, tarcie);
• reakcji nadwrażliwości immunologicznej, w której układ odpornościowy błędnie identyfikuje neutralne substancje jako zagrożenie.

W obu mechanizmach dochodzi do uruchomienia kaskady zapalnej skutkującej rozszerzeniem naczyń krwionośnych (rumień), zwiększeniem ich przepuszczalności (obrzęk) oraz pobudzeniem zakończeń nerwowych, co klinicznie manifestuje się świądem i pieczeniem. Zrozumienie tych procesów ma fundamentalne znaczenie dla właściwego doboru strategii terapeutycznej oraz odpowiedniej pielęgnacji skóry.

Główne przyczyny zapalenia skóry – czynniki zewnętrzne i wewnętrzne

Zapalenie skóry ma zazwyczaj charakter wieloczynnikowy. U wielu pacjentów objawy nie są efektem działania jednego konkretnego bodźca, lecz rezultatem wzajemnego oddziaływania predyspozycji wewnętrznych (endogennych) oraz czynników środowiskowych (egzogennych). 

U osób z osłabioną barierą naskórkową, zaburzeniami jej funkcji lub nadreaktywnością układu immunologicznego bodźce, które u osób zdrowych nie wywołują objawów klinicznych, mogą prowadzić do nasilonych reakcji zapalnych. 

Czynniki zewnętrzne (egzogenne)

Obejmują substancje i warunki środowiskowe, które bezpośrednio uszkadzają barierę naskórkową lub wywołują zapalenie przez podrażnienie bądź reakcję alergiczną. Należą do nich:

• detergenty, środki czystości i rozpuszczalniki, szczególnie przy częstym lub długotrwałym kontakcie;
• kosmetyki zawierające substancje zapachowe, konserwanty lub barwniki, zwłaszcza przy indywidualnej nadwrażliwości;
• metale, np. nikiel czy chrom, obecne w biżuterii i elementach odzieży;
• lateks, guma oraz barwniki w wyrobach tekstylnych;
• skrajne temperatury, promieniowanie UV oraz tarcie mechaniczne.

U osób z atopią lub innymi chorobami alergicznymi alergeny środowiskowe (pyłki, roztocza kurzu domowego, sierść zwierząt) mogą nasilać objawy zapalenia skóry, zarówno poprzez aktywację ogólnoustrojowej odpowiedzi immunologicznej, jak i bezpośrednie przenikanie przez uszkodzoną barierę naskórkową.

Czynniki wewnętrzne (endogenne)

Wynikają z indywidualnych uwarunkowań organizmu i zazwyczaj nie mogą zostać całkowicie wyeliminowane, a jedynie modyfikowane lub kontrolowane za pomocą postępowania terapeutycznego. Odgrywają szczególnie istotną rolę w patogenezie przewlekłych oraz nawrotowych postaci zapalenia skóry.

Do najważniejszych czynników wewnętrznych należą:

• predyspozycje genetyczne, w tym rodzinne występowanie chorób atopowych (alergii, astmy oskrzelowej oraz atopowego zapalenia skóry);
• zaburzenia funkcji bariery skórnej, m.in. związane z mutacjami genu filagryny, prowadzące do zwiększonej transepidermalnej (przeznaskórkowej) utraty wody oraz ułatwionej penetracji alergenów i czynników drażniących;
• nieprawidłowa regulacja odpowiedzi immunologicznej (charakterystyczna dla chorób atopowych) skutkująca przewlekłym stanem zapalnym skóry.

Ponadto wtórne zakażenia bakteryjne, wirusowe lub grzybicze, choć nie są czynnikiem endogennym sensu stricto, mogą znacznie nasilać objawy zapalenia skóry, zwłaszcza u osób z zaburzoną barierą naskórkową i dysfunkcją układu odpornościowego.

W praktyce klinicznej to właśnie współistnienie czynników wewnętrznych i zewnętrznych decyduje o nasileniu objawów, częstotliwości nawrotów oraz skuteczności leczenia zapalenia skóry.

Charakterystyczne objawy zapalenia skóry i lokalizacja zmian

Objawy zapalenia skóry mogą różnić się w zależności od jednostki chorobowej oraz wieku pacjenta, jednak wiele z nich pozostaje wspólnych dla większości postaci tego schorzenia.

Do najbardziej charakterystycznych należą:

• świąd, często nasilający się w godzinach wieczornych i nocnych;
• rumień (zaczerwienienie skóry);
• suchość skóry oraz łuszczenie się naskórka;
• zmiany wykwitowe w postaci grudek, pęcherzyków, a także nadżerek, szczególnie w fazie ostrej;
• pogrubienie skóry (lichenifikacja) oraz pęknięcia, typowe dla postaci przewlekłych.

Lokalizacja zmian skórnych ma istotne znaczenie diagnostyczne i może sugerować określony typ zapalenia:

• wyprysk kontaktowy – zmiany zlokalizowane w miejscach bezpośredniego kontaktu z czynnikiem drażniącym lub alergenem;
• atopowe zapalenie skóry – najczęściej okolice zgięciowe (zgięcia łokciowe i kolanowe), szyja, twarz oraz dłonie, z uwzględnieniem różnic zależnych od wieku pacjenta;
• łojotokowe zapalenie skóry – owłosiona skóra głowy, twarz (szczególnie okolice brwi i fałdy nosowo-wargowe) oraz okolica mostka.

Nieleczone lub niewłaściwie leczone przewlekłe zapalenie skóry wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia powikłań. Uszkodzona bariera naskórkowa traci swoje funkcje ochronne, co sprzyja wtórnym zakażeniom bakteryjnym (np. liszajec zakaźny), wirusowym (np. wyprysk opryszczkowy) oraz grzybiczym, a także kolonizacji skóry przez drobnoustroje chorobotwórcze.

Co więcej, długotrwały stan zapalny skóry może prowadzić do utrwalonych zaburzeń pigmentacji, takich jak pozapalna hiperpigmentacja lub hipopigmentacja, a także (rzadziej) do powstawania blizn, zwłaszcza w przebiegu przewlekłego drapania oraz wtórnych zakażeń.

Zapalenie skóry – faza ostra, podostra, przewlekła

Przebieg zapalenia skóry może być dynamiczny i zmienny w czasie, zależnie od nasilenia stanu zapalnego, skuteczności leczenia oraz ekspozycji na czynniki wyzwalające. W praktyce klinicznej wyróżnia się trzy podstawowe fazy, które mogą następować po sobie lub współistnieć u tego samego pacjenta.

• Faza ostra – charakteryzuje się nagłym początkiem i wyraźnymi objawami zapalnymi. Dominują rumień, obrzęk oraz pęcherzyki wypełnione płynem surowiczym, które mogą ulegać pękaniu, a także tworzyć nadżerki. Wymienionym objawom towarzyszy zwykle silny świąd i pieczenie, a skóra jest wyraźnie podrażniona oraz bolesna przy dotyku.
• Faza podostra – stanowi etap przejściowy pomiędzy ostrym a przewlekłym zapaleniem skóry. Zmiany mają mniejszy charakter wysiękowy, dominują grudki, strupy oraz nasilone złuszczanie naskórka. Świąd może się utrzymywać, jednak zazwyczaj ma mniejsze nasilenie niż w fazie ostrej.
• Faza przewlekła – występuje w przebiegu długotrwałego stanu zapalnego lub częstych nawrotów choroby. Dochodzi do pogubienia skóry (lichenifikacja), nadmiernej suchości, pęknięć oraz utrwalonych zmian zapalnych. Świąd ma charakter przewlekły i często prowadzi do mechanicznego uszkadzania skóry wskutek drapania, co dodatkowo pogłębia proces chorobowy.

Wybrane rodzaje zapalenia skóry 

​​Zapalenie skóry nie jest jednorodnym schorzeniem – w praktyce klinicznej wyróżnia się kilka podstawowych postaci, które różnią się przyczynami, mechanizmem powstawania, lokalizacją zmian oraz sposobem leczenia. Prawidłowe rozpoznanie rodzaju zapalenia skóry ma zasadnicze znaczenie dla doboru skutecznej terapii i zapobiegania nawrotom choroby.

Atopowe zapalenie skóry (AZS)

Przewlekła choroba zapalna skóry o złożonym podłożu genetycznym, immunologicznym i środowiskowym. Charakteryzuje się nawrotowym przebiegiem z okresami zaostrzeń oraz remisji. Początek choroby przypada zwykle na okres niemowlęcy lub dziecięcy, choć u niektórych pacjentów objawy mogą ujawnić się dopiero w wieku dorosłym.

AZS współwystępuje często z innymi schorzeniami atopowymi, takimi jak astma oskrzelowa czy alergiczny nieżyt nosa – sekwencję ich występowania określa się mianem tzw. marszu atopowego. 

Podstawową cechą AZS jest defekt bariery naskórkowej (związany m.in. z zaburzeniami struktury lipidów i białek naskórka) oraz nieprawidłowa odpowiedź immunologiczna o dominacji reakcji Th2. Prowadzi to do zwiększonej przeznaskórkowej utraty wody, nadmiernej suchości skóry oraz większej podatności na działanie alergenów, czynników drażniących i drobnoustrojów.

Typowe objawy AZS obejmują:

• przewlekłą suchość skóry wynikającą z zaburzenia bariery naskórkowej i nadmiernej utraty wody;
• nadreaktywną, wrażliwą skórę, która łatwo ulega podrażnieniom oraz reakcjom alergicznym;
• uporczywy świąd, często nasilający się w nocy, prowadzący do drapania i pogłębiania zmian skórnych;
• zmiany o charakterze wyprysku, zaczerwienienia i złuszczania, a w przewlekłym przebiegu – pogrubienie (lichenifikację) skóry.

Podstawą leczenia atopowego zapalenia skóry jest systematyczne stosowanie emolientów, które odbudowują i wzmacniają barierę hydrolipidową, zmniejszając suchość i świąd. W okresach zaostrzeń należy włączyć leczenie przeciwzapalne, najczęściej w postaci miejscowych glikokortykosteroidów lub inhibitorów kalcyneuryny. W cięższych lub przewlekłych przypadkach rozważa się leczenie ogólne, w tym leki immunomodulujące lub biologiczne. Ważne jest także unikanie czynników wywołujących zaostrzenia oraz dbanie o odpowiednią pielęgnację skóry.

Kontaktowe zapalenie skóry

Rozwija się w wyniku bezpośredniego kontaktu skóry z czynnikiem drażniącym lub alergenem. Zmiany mają zwykle charakter ograniczony do miejsca ekspozycji, jednak w niektórych przypadkach – zwłaszcza w przebiegu alergicznego kontaktowego zapalenia skóry – mogą się szerzyć poza obszar pierwotnego kontaktu. Po eliminacji czynnika wyzwalającego objawy często stopniowo ustępują. 

Wyróżnia się dwa podstawowe typy kontaktowego zapalenia skóry.

• Wyprysk z podrażnienia (kontaktowe zapalenie skóry z podrażnienia, ICD) – powstaje bez udziału mechanizmów immunologicznych, w wyniku bezpośredniego uszkodzenia bariery naskórkowej. Do czynników sprawczych należą m.in.: detergenty, rozpuszczalniki, kwasy i zasady, częsty lub długotrwały kontakt z wodą oraz czynniki fizyczne (np. tarcie). Reakcja może wystąpić u każdej osoby, zależnie od siły oraz czasu ekspozycji. 
• Alergiczne kontaktowe zapalenie skóry (ACD) – wynik reakcji immunologicznej typu IV (reakcji nadwrażliwości opóźnionej) rozwijającej się u osób uprzednio uczulonych na dany alergen. Do najczęstszych alergenów należą metale (np. nikiel), substancje zapachowe, konserwanty, barwniki oraz składniki gumy.

Objawy kliniczne – rumień, świąd, grudki, pęcherzyki, nadżerki, a w postaciach przewlekłych także złuszczanie, lichenizacja i pęknięcia skóry – pojawiają się zazwyczaj w miejscu kontaktu z czynnikiem drażniącym lub uczulającym.

Podstawą postępowania jest identyfikacja czynnika sprawczego (w przypadku podejrzenia postaci alergicznej m.in. za pomocą testów płatkowych) oraz jego konsekwentne unikanie. Leczenie obejmuje również stosowanie miejscowych preparatów przeciwzapalnych, przede wszystkim glikokortykosteroidów o odpowiedniej sile, a także intensywną pielęgnację emolientową wspomagającą odbudowę bariery naskórkowej.

Łojotokowe zapalenie skóry

Przewlekła, nawrotowa choroba zapalna skóry związana z aktywnością gruczołów łojowych oraz nieprawidłową odpowiedzią zapalną na drożdżaki z rodzaju Malassezia, które fizjologicznie bytują na skórze człowieka. 

Przebieg choroby charakteryzuje się okresami remisji i zaostrzeń. Zaostrzenia obserwuje się częściej w okresach zwiększonego stresu, zaburzeń odporności, a także w przebiegu niektórych chorób ogólnoustrojowych (w szczególności zakażenia HIV) oraz schorzeń neurologicznych (np. choroby Parkinsona).

Do najbardziej charakterystycznych objawów łojotokowego zapalenia skóry należą:

• rumień oraz tłuste, żółtawe lub białawo-żółte łuski; 
• świąd o łagodnym lub umiarkowanym nasileniu, zwykle mniejszy niż w atopowym zapaleniu skóry, choć u niektórych pacjentów może być bardziej dokuczliwy. 

Zmiany pojawiają się głównie na twarzy (szczególnie w okolicach brwi i fałdów nosowo-wargowych), owłosionej skórze głowy, za uszami oraz na górnej części klatki piersiowej, zwłaszcza w okolicy mostka, a także między łopatkami.

Leczenie łojotokowego zapalenia skóry opiera się przede wszystkim na stosowaniu preparatów przeciwgrzybiczych, często w połączeniu z lekami o działaniu przeciwzapalnym. Najczęściej mają one postać szamponów, kremów, emulsji lub pianek. Istotnym elementem terapii jest również odpowiednio dobrana, łagodna pielęgnacja skóry, która wspomaga kontrolę objawów oraz zmniejsza częstość nawrotów choroby.