Schizofrenia

Najważniejsze informacje

• Schizofrenia to przewlekłe zaburzenie psychotyczne o złożonej etiologii (genetycznej, neurobiologicznej oraz środowiskowej). Obraz kliniczny jest zróżnicowany i może zmieniać się w czasie – zarówno między poszczególnymi osobami, jak i w przebiegu choroby u jednego pacjenta.
• Schizofrenia cechuje się istotnymi zaburzeniami myślenia, percepcji, emocji oraz zachowania, które prowadzą do wyraźnego pogorszenia funkcjonowania społecznego, rodzinnego i zawodowego. 
• U pacjentów mogą występować objawy pozytywne (np. urojenia, omamy), objawy negatywne (np. spłycenie afektu, wycofanie społeczne, awolicja) oraz zaburzenia poznawcze (m.in. deficyty uwagi, pamięci operacyjnej i funkcji wykonawczych). 
• Współczesne klasyfikacje (ICD-11, DSM-5-TR) nie wyróżniają już klasycznych podtypów schizofrenii. Zamiast tego stosuje się ocenę wymiarową opartą na nasileniu poszczególnych domen objawowych (psychotycznych, negatywnych, dezorganizacyjnych, katatonicznych i poznawczych), co lepiej odzwierciedla zmienność obrazu klinicznego.

Schizofrenia jest złożonym zaburzeniem psychicznym, które znacząco wpływa na myślenie, emocje oraz zachowanie osoby chorej. Zwykle rozwija się stopniowo i może obejmować różne fazy – od wstępnych, subtelnych objawów (np. wycofanie społeczne, apatia, obniżenie motywacji, zaburzenia koncentracji i funkcjonowania poznawczego) po pełnoobjawowy epizod psychotyczny, w którym dominują halucynacje, urojenia, dezorganizacja myślenia oraz zaburzenia percepcji rzeczywistości. Schizofrenia ujawnia się zazwyczaj w późnym okresie dojrzewania lub wczesnej dorosłości. Przebieg choroby jest indywidualny i może przyjmować różne formy – u niektórych osób występują wyraźne naprzemienne okresy zaostrzeń i remisji, u innych choroba ma charakter przewlekły. 

Schizofrenia – co to za choroba?

Schizofrenia jest jednym z najcięższych zaburzeń psychicznych o podłożu neurobiologicznym oraz genetycznym. Należy do grupy zaburzeń psychotycznych, w których dochodzi do istotnych odchyleń w myśleniu, percepcji, emocjach oraz zachowaniu. Mogą one obejmować urojenia, halucynacje, dezorganizację myślenia i mowy, spłycenie afektu oraz trudności w funkcjonowaniu społecznym i zawodowym. Osoby chore mają trudności w odróżnianiu rzeczywistości od subiektywnych wrażeń, takich jak urojenia prześladowcze czy halucynacje słuchowe. 

Rozwój choroby wynika z interakcji czynników genetycznych, neurobiologicznych i środowiskowych, w tym stresu oraz używania substancji psychoaktywnych. Najczęściej diagnozuje się ją u młodych dorosłych – między 20. a 30. r.ż., przy czym mężczyźni ujawniają objawy wcześniej niż kobiety.

Przebieg choroby może być różny. U niektórych osób objawy pojawiają się nagle w postaci ostrych epizodów psychotycznych wymagających natychmiastowej interwencji medycznej, u innych rozwijają się stopniowo, z początkowymi objawami depresyjnymi, lękowymi lub dezorganizacją myślenia, co może utrudniać wczesne rozpoznanie. 

Schizofrenia jest chorobą przewlekłą, która – niezależnie od postaci – wymaga długotrwałego leczenia farmakologicznego (leki przeciwpsychotyczne) oraz wsparcia psychospołecznego i psychoterapeutycznego.

Przyczyny schizofrenii 

Etiologia choroby jest wieloczynnikowa i nie została w pełni poznana. Aktualne badania sugerują, że rozwój schizofrenii stanowi efekt złożonej interakcji czynników genetycznych, środowiskowych oraz neurobiologicznych.

Czynniki genetyczne

Genetyka to jeden z fundamentalnych czynników ryzyka rozwoju schizofrenii. Osoby mające w najbliższej rodzinie chorego, np. rodziców lub rodzeństwo, wykazują wyższe prawdopodobieństwo zachorowania – u bliźniaków jednojajowych wynosi ono ok. 40–50%, co podkreśla znaczenie uwarunkowań genetycznych w podatności na chorobę.

Geny powiązane ze schizofrenią mogą oddziaływać na funkcjonowanie układów neuroprzekaźnikowych, np. dopaminergicznego i glutaminergicznego, które odgrywają istotną rolę w pojawianiu się objawów psychotycznych. Zaburzenia w regulacji tych neurotransmiterów nie wyjaśniają jednak całkowicie choroby – genetyka jedynie predysponuje, a czynniki środowiskowe i neurobiologiczne wpływają na jej ujawnienie.

Czynniki środowiskowe, rozwojowe i psychospołeczne

Środowisko, w którym rozwija się człowiek, znacząco wpływa na ryzyko wystąpienia schizofrenii. Przewlekły stres, zwłaszcza w okresie dzieciństwa, oraz doświadczenie przemocy lub traumatycznych zdarzeń zwiększają ryzyko zaburzeń psychicznych, w tym schizofrenii.

• Wczesne narażenie na infekcje wirusowe lub ciężkie infekcje matczyne w trakcie ciąży może wpływać na rozwój mózgu płodu, zwiększając podatność na chorobę. Czynniki społeczne (ubóstwo, izolacja społeczna, stres związany z dyskryminacją czy niekorzystne warunki życia) również przyczyniają się do wyższego ryzyka wystąpienia schizofrenii.
• Niektóre zaburzenia psychospołeczne, np. lękowe i afektywne (np. depresja czy zaburzenia nastroju), mogą zwiększać ryzyko ujawnienia się objawów psychotycznych, szczególnie u osób z predyspozycją genetyczną.
• Nadużywanie substancji psychoaktywnych, w szczególności konopi indyjskich (marihuany) w okresie dojrzewania lub wczesnej dorosłości, może działać jako czynnik wyzwalający schizofrenię u osób genetycznie predysponowanych. Długotrwałe używanie takich substancji, zwłaszcza w połączeniu z przewlekłym stresem, może zaburzać równowagę neuroprzekaźników (dopaminy, glutaminianu), co sprzyja wystąpieniu objawów psychotycznych (omamów czy urojeń).

Czynniki neurobiologiczne

Zmiany w strukturze mózgu odgrywają istotną rolę w patofizjologii schizofrenii. U chorych obserwuje się m.in. zmniejszoną objętość hipokampu (istotnego dla pamięci i przetwarzania emocji), a także innych obszarów mózgu, w tym kory przedczołowej oraz ciała migdałowatego. Te zmiany mogą przyczyniać się do deficytów poznawczych charakterystycznych dla schizofrenii (trudności w koncentracji, planowaniu i przetwarzaniu informacji).

• Zaburzenia w neuroprzekaźnictwie dopaminergicznym są centralnym elementem patofizjologii choroby. Nadmierna aktywność dopaminy w układzie mezolimbicznym koreluje z występowaniem objawów pozytywnych, takich jak urojenia i omamy. Natomiast niedobór dopaminy w układzie mezokortykalnym (kora przedczołowa) może odpowiadać za objawy negatywne, w tym zubożenie mowy, spłycenie afektu i apatię, ograniczające funkcjonowanie społeczne pacjentów.
• Zmiany w neurotransmisji oraz strukturalne modyfikacje mózgu prowadzą do zaburzeń myślenia, percepcji i przetwarzania informacji, które są istotne w różnych podtypach schizofrenii (paranoidalnej, katatonicznej czy mieszanej). 

Schizofrenia – objawy 

Objawy schizofrenii różnią się pod względem nasilenia, rodzaju oraz przebiegu choroby. Zwykle pojawiają się stopniowo, w postaci subtelnych zmian w zachowaniu, emocjach i funkcjonowaniu społecznym, co w wielu przypadkach utrudnia wczesne rozpoznanie. W obrazie klinicznym choroby wyróżnia się trzy główne grupy objawów: pozytywne, negatywne oraz poznawcze.

Objawy pozytywne (tzw. wytwórcze)

Obejmują zaburzenia myślenia i percepcji, które odbiegają od normalnego postrzegania rzeczywistości. 

Do najczęstszych objawów pozytywnych w przebiegu schizofrenii należą:

• urojenia – pacjenci utrzymują przekonania całkowicie niezgodne z rzeczywistością; do najczęstszych typów należą: urojenia prześladowcze (przekonanie, że ktoś chce im zaszkodzić lub śledzi każdy ich ruch); urojenia wielkościowe (przekonanie o posiadaniu nadprzyrodzonych mocy, wyjątkowej roli lub szczególnych zdolności); urojenia paranoidalne (podejrzenie, że otoczenie ma złe intencje wobec pacjenta, co może prowadzić do lęku, nieufności i agresji);
• halucynacje – percepcje zmysłowe pojawiające się bez obecności rzeczywistego bodźca; w schizofrenii najczęściej występują omamy słuchowe, np. głosy komentujące zachowanie pacjenta lub wydające polecenia, co może wywoływać silny stres, lęk i dezorientację; halucynacje wzrokowe są rzadsze i zwykle pojawiają się w cięższych postaciach choroby;
• dezorganizacja myślenia i mowy – pacjenci mogą mieć trudności w logicznym łączeniu myśli i formułowaniu spójnych wypowiedzi; mowa staje się chaotyczna, niespójna lub trudna do zrozumienia, co określa się mianem dezorganizacji psychicznej; często współwystępuje ze spłyceniem afektu, czyli ograniczeniem ekspresji emocjonalnej, co dodatkowo utrudnia komunikację społeczną.

Objawy negatywne 

Odnoszą się do utraty funkcji lub zdolności, które wcześniej były obecne u pacjenta, znacząco ograniczając jego codzienne funkcjonowanie. U osób ze schizofrenią obserwuje się m.in.:

• zubożenie emocjonalne (afekt tępy) – pacjenci wykazują ograniczone, spłycone lub nieadekwatne reakcje emocjonalne w stosunku do sytuacji; może to obejmować zmniejszoną zdolność odczuwania radości, smutku czy innych emocji, które wcześniej były naturalne; afekt tępy często prowadzi do utraty zainteresowań i pasji oraz może zmieniać sposób postrzegania świata i relacji z otoczeniem;
• wycofanie społeczne – jeden z bardziej widocznych objawów negatywnych, który skutkuje izolacją, pogorszeniem jakości życia oraz utratą zdolności do pracy lub wykonywania innych aktywności społecznych; osoby ze schizofrenią często ograniczają kontakty towarzyskie i unikają życia społecznego; 
• spadek motywacji (abulia) i zubożenie wypowiedzi (alogia) – pacjenci mogą nie wykazywać inicjatywy związanej z wykonywaniem codziennych czynności, takich jak dbanie o higienę osobistą czy prowadzenie domu; brak motywacji i ograniczenie wypowiedzi przyczyniają się do dalszego pogorszenia funkcjonowania oraz obniżenia jakości życia.

Objawy poznawcze

Dotyczą głównie pamięci, uwagi, funkcji wykonawczych i zdolności rozwiązywania problemów. Pacjenci mogą mieć trudności z przetwarzaniem informacji, co wpływa na codzienne funkcjonowanie oraz efektywność intelektualną. 

Najczęściej obserwuje się:

• zaburzenia pamięci – chorzy mogą mieć trudności z zapamiętywaniem nowych informacji oraz przypominaniem sobie wcześniej nabytych; zaburzenia pamięci często współistnieją z problemami w utrzymaniu uwagi, co utrudnia wykonywanie codziennych czynności;
• spadek funkcji wykonawczych i myślenia abstrakcyjnego – pacjenci doświadczają trudności w planowaniu, organizacji działań oraz logicznym rozwiązywaniu problemów; wspomniane deficyty ograniczają zdolność podejmowania decyzji i realizację złożonych zadań, co bezpośrednio wpływa na codzienne funkcjonowanie;
• zaburzenia koncentracji i uwagi – osoby ze schizofrenią mają trudności ze skupieniem uwagi na jednym zadaniu przez dłuższy czas, co utrudnia naukę, pracę oraz wykonywanie rutynowych czynności; deficyty poznawcze są istotne klinicznie, ponieważ przejawiają się w codziennym funkcjonowaniu pacjenta.

Zaburzenia afektu i objawy dezorganizacji psychicznej

W schizofrenii często obserwuje się zaburzenia afektu, takie jak spłycenie emocji (ograniczona ekspresja emocjonalna) czy wahania nastroju nieadekwatne do sytuacji. U niektórych pacjentów mogą współwystępować objawy depresyjne lub lękowe, choć nie stanowią one rdzenia choroby.

Dezorganizacja psychiczna obejmuje zaburzenia myślenia (np. luźne skojarzenia, neologizmy), mowy i zachowania, co może prowadzić do irracjonalnych lub nieprzewidywalnych reakcji. 

Wymienione objawy znacząco utrudniają codzienne funkcjonowanie, w tym wykonywanie zadań społecznych oraz zawodowych.

Objawy depresyjne i lękowe

Pojawiają się w różnych fazach schizofrenii, także w przebiegu postaci rezydualnej. Pacjenci często doświadczają przewlekłego stresu, zaburzeń snu, poczucia niepokoju oraz obniżenia nastroju.

Lęk może wynikać zarówno z niepewności związanej z chorobą i trudności w radzeniu sobie z objawami psychotycznymi, jak i z zaburzeń poznawczych czy paranoi. Opisane symptomy wymagają dodatkowej interwencji terapeutycznej lub farmakologicznej. 

Rodzaje schizofrenii

Schizofrenia jest przewlekłym zaburzeniem psychicznym o zróżnicowanym obrazie klinicznym. Historycznie wyróżniano podtypy choroby, takie jak: schizofrenia paranoidalna, hebefreniczna, katatoniczna, prosta czy niezróżnicowana. Współczesna klasyfikacja ICD-11 zrezygnowała z tego podziału, ponieważ nie wykazywał on stabilności diagnostycznej ani wartości prognostycznej. 

Obecnie rozpoznanie schizofrenii opiera się na ocenie dominujących objawów (np. przewaga objawów pozytywnych lub negatywnych) i ich nasileniu. W praktyce klinicznej dawne podtypy nadal bywają używane dla celów opisowych. 

Schizofrenia nie jest jedną jednostką chorobową, ale zespołem zaburzeń psychicznych, które mogą przybierać różne formy. Każdy typ różni się objawami, przebiegiem choroby oraz reakcjami pacjenta na leczenie.

Schizofrenia paranoidalna

W schizofrenii paranoidalnej dominują objawy pozytywne, przede wszystkim urojenia (najczęściej prześladowcze, odnoszące lub o charakterze oddziaływań) oraz omamy słuchowe. Pacjenci często czują się obserwowani lub zagrożeni, co wywołuje lęk i podejrzliwość.

Objawy negatywne (wycofanie społeczne czy spłycenie afektu) oraz zaburzenia funkcji poznawczych (uwaga, pamięć, funkcje wykonawcze) mogą rozwijać się stopniowo.

Agresja nie jest typowym objawem schizofrenii paranoidalnej, choć ryzyko jej wystąpienia wzrasta w przypadku współistnienia uzależnień, braku leczenia lub nasilonych objawów psychotycznych.

Schizofrenia hebefreniczna (zdezorganizowana)

Dominują dezorganizacja myślenia i zachowania, spłycenie lub nieadekwatność afektu oraz zachowania społeczne niedostosowane (np. manieryzmy, grymasy). Początek choroby przypada zazwyczaj na adolescencję lub wczesną dorosłość. Przebieg wiąże się często z mniej korzystnym rokowaniem i przewagą objawów negatywnych.

Schizofrenia z objawami katatonicznymi

Katatonia to zespół objawów psychoruchowych, który może występować w schizofrenii, zaburzeniach afektywnych oraz w chorobach neurologicznych i somatycznych.

Objawy katatoniczne obejmują m.in.:

• spowolnienie ruchowe lub stupor (całkowite zahamowanie ruchowe i brak reakcji na bodźce zewnętrzne);
• mutyzm (pacjent nie mówi, mimo zachowanej sprawności artykulacyjnej);
• negatywizm (opór wobec poleceń lub wykonywania ruchów, czasem działanie odwrotne do oczekiwań);
• giętkość woskową (katalepsja);
• stereotypie (powtarzające się, niecelowe ruchy) i manieryzmy ruchowe (przesadne, dziwaczne lub rytualne ruchy);
• echolalię (powtarzanie słów lub zdań wypowiadanych przez inne osoby) i echopraksję (naśladowanie cudzych ruchów);
• okresy silnego pobudzenia psychoruchowego.

W ciężkich przypadkach schizofrenii katatonicznej może dojść do całkowitego zahamowania ruchowego, co zagraża życiu (odwodnienie, zakrzepy, rabdomioliza – rozpad mięśni szkieletowych prowadzący m.in. do uszkodzenia nerek).

Schizofrenia z przewagą objawów negatywnych (dawniej schizofrenia prosta)

Dominują objawy negatywne oraz stopniowa utrata funkcji poznawczych i społecznych. Początek choroby jest często skryty, a objawy rozwijają się powoli. Pacjenci tracą zainteresowanie codziennymi aktywnościami, wycofują się społecznie, a ich myślenie staje się ubogie oraz mniej elastyczne. Objawy pozytywne (halucynacje czy urojenia) występują rzadziej i są mniej nasilone.

Schizofrenia o obrazie mieszanym/niezróżnicowanym

Występują jednocześnie objawy pozytywne i negatywne oraz cechy dezorganizacji myślenia, bez wyraźnej dominacji któregokolwiek typu. Rozpoznanie wymaga obserwacji w czasie oraz wykluczenia innych zaburzeń psychotycznych.

Schizofrenia rezydualna

Charakteryzuje się przewlekłym przebiegiem, z dominacją objawów negatywnych i względnym zanikiem objawów pozytywnych. W praktyce oznacza to, że w fazie rezydualnej mogą występować:

• spłycenie emocji, brak motywacji, apatia, izolacja społeczna, wycofanie;
• ubogie wypowiedzi lub spowolnienie mowy i myślenia;
• ograniczenie zdolności do codziennego funkcjonowania;
• resztkowe objawy pozytywne (drobne iluzje czy podejrzliwość), jednak w znacznie mniejszym nasileniu niż w fazie ostrej.

Faza rezydualna zwykle pojawia się po kilku epizodach ostrej schizofrenii i może trwać latami. Pacjent funkcjonuje w miarę samodzielnie, choć w ograniczonym zakresie. To etap choroby, w którym ostre objawy psychotyczne ustępują, lecz pozostają trwałe zaburzenia funkcjonowania oraz deficyty emocjonalne.

Schizofrenia – przebieg i etapy choroby

Przebieg schizofrenii jest zróżnicowany. U części pacjentów choroba ma charakter epizodyczny, z naprzemiennymi okresami zaostrzeń objawów psychotycznych i remisji. Trzeba jednak dodać, że remisja rzadko oznacza całkowite ustąpienie symptomów – często utrzymują się łagodne objawy negatywne lub poznawcze. U innych pacjentów przebieg jest przewlekły, z utrwalonymi objawami, zwłaszcza negatywnymi i poznawczymi, co prowadzi do stopniowego pogorszenia funkcjonowania, szczególnie w przypadku oporności na leczenie lub braku regularnej terapii.

Faza prodromalna (wstępna)

Okres poprzedzający pierwszy epizod psychotyczny w przebiegu schizofrenii. Może trwać od kilku miesięcy do kilku lat. Objawy w tym czasie są zwykle niespecyficzne i mają niewielkie nasilenie, dlatego często są interpretowane jako zaburzenia adaptacyjne, nastroju czy lękowe lub reakcja na przewlekły stres.

W fazie prodromalnej mogą występować:

• stopniowy spadek motywacji i energii prowadzący do ograniczenia aktywności społecznej, edukacyjnej lub zawodowej;
• pogorszenie koncentracji, pamięci operacyjnej i zdolności organizowania codziennych działań;
• obniżenie nastroju, drażliwość lub chwiejność emocjonalna;
• wycofanie społeczne i ograniczenie kontaktów interpersonalnych;
• narastająca podejrzliwość, nadmierna wrażliwość na krytykę lub poczucie, że otoczenie zmieniło do pacjenta nastawienie;
• subtelne zaburzenia myślenia (np. poczucie „dziwności” własnych myśli, trudności w ich logicznym porządkowaniu);
• zaniedbywanie higieny osobistej i codziennych obowiązków.

U części osób mogą pojawiać się tzw. objawy subpsychotyczne (attenuated psychotic symptoms) – przemijające, nie w pełni ukształtowane urojenia lub omamy, przy zachowanym częściowo krytycyzmie wobec tych przeżyć.

Faza prodromalna nie jest swoista wyłącznie dla schizofrenii i nie zawsze prowadzi do rozwoju pełnoobjawowej psychozy. Rozpoznanie tego okresu ma charakter retrospektywny lub opiera się na ocenie ryzyka i wymaga ostrożności diagnostycznej.

Faza ostra (epizod psychotyczny)

Okres, w którym występuje pierwszy lub kolejny epizod psychotyczny w przebiegu schizofrenii. Objawy psychotyczne osiągają wówczas największe nasilenie i istotnie zaburzają funkcjonowanie pacjenta w sferze społecznej, zawodowej i rodzinnej.

W tej fazie dominują objawy pozytywne, takie jak:

• urojenia – najczęściej prześladowcze, ksobne, oddziaływania lub wielkościowe;
• omamy słuchowe (najczęstsze) – głosy komentujące, dyskutujące między sobą lub wydające polecenia;
• zaburzenia formalne myślenia – prowadzą do rozkojarzenia, dygresyjności, nielogiczności wypowiedzi lub całkowitej dezorganizacji mowy;
• zachowania zdezorganizowane – nieadekwatne do sytuacji lub trudne do przewidzenia.

U niektórych pacjentów występują objawy katatoniczne (stupor, mutyzm, negatywizm, echolalia, echopraksja czy pobudzenie katatoniczne). W przebiegu fazy ostrej mogą współwystępować także symptomy negatywne oraz zaburzenia afektu (np. lęk, drażliwość, obniżenie nastroju), jednak zwykle są one maskowane przez nasilone objawy psychotyczne.

Faza ostra wymaga pilnego wdrożenia leczenia przeciwpsychotycznego. W zależności od nasilenia objawów, poziomu zagrożenia dla pacjenta lub otoczenia oraz stopnia dezorganizacji funkcjonowania, konieczna może być hospitalizacja.

Faza remisji

Następuje po ustąpieniu lub znacznym zmniejszeniu nasilenia objawów psychotycznych. Nie oznacza całkowitego wyleczenia, lecz okres względnej stabilizacji klinicznej, w którym objawy pozytywne są nieobecne lub mają niewielkie nasilenie i nie zaburzają funkcjonowania. W fazie remisji nadal mogą występować: 

• objawy negatywne – alogia (zubożenie wypowiedzi), awolicja (obniżenie napędu i motywacji), anhedonia (utrata zdolności odczuwania przyjemności), spłycenie lub zubożenie afektu;
• wycofanie społeczne i ograniczenie aktywności interpersonalnej;
• zaburzenia poznawcze obejmujące trudności z koncentracją uwagi, pamięcią operacyjną, szybkością przetwarzania informacji oraz funkcjami wykonawczymi (planowanie, organizowanie działań, podejmowanie decyzji).

U części pacjentów objawy negatywne oraz deficyty poznawcze mają charakter utrwalony i stanowią główną przyczynę długoterminowego obniżenia funkcjonowania psychospołecznego.

Należy podkreślić, że remisja może mieć charakter częściowy lub pełny oraz że przebieg schizofrenii jest zróżnicowany – u niektórych osób dochodzi do znacznej poprawy funkcjonowania, u innych utrzymują się istotne deficyty mimo redukcji objawów psychotycznych.

Faza nawrotu i przewlekła schizofrenia

Schizofrenia zazwyczaj ma przebieg nawrotowy, co oznacza, że po okresach remisji mogą wystąpić ponowne epizody psychotyczne. W przebiegu fazy przewlekłej, trwającej często wiele lat, dominują uporczywe objawy negatywne i poznawcze, które znacząco wpływają na codzienne funkcjonowanie pacjenta.

Typowe cechy przewlekłej schizofrenii obejmują:

• przewagę objawów negatywnych (brak motywacji, zubożenie mowy, znaczne wycofanie społeczne); 
• upośledzenie funkcji poznawczych (trudności z rozwiązywaniem problemów, pamięcią operacyjną, koncentracją i logicznym myśleniem);
• trwałe zaburzenia dezorganizacji psychicznej, które utrudniają planowanie, podejmowanie decyzji i codzienne funkcjonowanie.

Faza przewlekła wiąże się często z okresem rezydualnym, w którym objawy pozytywne są minimalne lub nieobecne, ale utrzymują się wyraźne objawy negatywne oraz deficyty funkcji poznawczych.