Choroba Alzheimera

Najważniejsze informacje

• Alzheimer to postępująca choroba neurodegeneracyjna, która prowadzi do stopniowego pogorszenia pamięci, funkcji poznawczych oraz zdolności do samodzielnego funkcjonowania. Najczęściej dotyczy osób po 65. roku życia, a ryzyko jej wystąpienia wzrasta znacząco wraz z wiekiem. Rzadziej występują postacie o wczesnym początku (przed 65. rokiem życia), w tym formy rodzinne związane z mutacjami genów APP, PSEN1 i PSEN2.
• Przyczyny choroby Alzheimera nie są w pełni poznane i mają charakter wieloczynnikowy. W patogenezie zasadniczą rolę odgrywa odkładanie się patologicznych białek (β-amyloidu i białka tau) prowadzące do uszkodzenia neuronów. Znaczenie mają także predyspozycje genetyczne oraz zaburzenia neuroprzekaźnictwa cholinergicznego. Ryzyko choroby zwiększają czynniki środowiskowe i styl życia, m.in.: niska aktywność fizyczna, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca czy palenie tytoniu.
• We wczesnym stadium dominują zaburzenia pamięci epizodycznej, zwłaszcza trudności w uczeniu się i odtwarzaniu nowych informacji. Często współwystępują subtelne deficyty innych funkcji poznawczych, w tym funkcji wykonawczych (np. planowania i organizacji) oraz zaburzenia orientacji w czasie.
• W stadium umiarkowanym dochodzi do wyraźnego nasilenia deficytów poznawczych, które obejmują zaburzenia orientacji w czasie i przestrzeni, pogorszenie funkcji językowych (m.in. anomię oraz trudności w rozumieniu wypowiedzi), a także trudności w wykonywaniu złożonych czynności życia codziennego (IADL), takich jak: zarządzanie finansami, przyjmowanie leków czy organizacja dnia. Często występują także objawy neuropsychiatryczne, w tym: apatia, pobudzenie, drażliwość, zaburzenia snu, urojenia, a niekiedy również omamy.
• W stadium zaawansowanym rozwija się ciężkie otępienie prowadzące do całkowitej utraty samodzielności. Obserwuje się znaczne deficyty komunikacji, nierzadko aż do mutyzmu. W późnej fazie pojawiają się również zaburzenia chodu i połykania, wzmożone napięcie mięśniowe oraz nietrzymanie moczu i stolca, co skutkuje pełną zależnością pacjenta od opieki.

Alzheimer to neurodegeneracyjna choroba mózgu i najczęstsza przyczyna otępienia (demencji) u osób starszych. Przez wiele lat może przebiegać bez jawnych objawów klinicznych, mimo postępujących zmian neuropatologicznych. Istotne jest odróżnienie fizjologicznego starzenia się od procesów patologicznych, w tym łagodnych zaburzeń poznawczych (MCI), które mogą poprzedzać chorobę Alzheimera. W początkowej fazie, w typowym wariancie amnestycznym, dominują zaburzenia pamięci epizodycznej. Wraz z postępem choroby dołączają deficyty innych funkcji poznawczych, w tym funkcji wykonawczych (np. planowania i koncentracji). W miarę progresji dochodzi do stopniowego ograniczenia samodzielności pacjenta w zakresie czynności dnia codziennego.

Czym jest choroba Alzheimera?

Choroba Alzheimera (Alzheimer’s disease) to postępująca choroba neurodegeneracyjna ośrodkowego układu nerwowego prowadząca do stopniowego uszkodzenia i utraty neuronów. Po raz pierwszy opisał ją niemiecki neurolog Alois Alzheimer, który podczas badania jednej z pacjentek zaobserwował charakterystyczne zmiany patologiczne w jej mózgu.

W przebiegu choroby dochodzi do odkładania się nieprawidłowych białek: β-amyloidu (tworzącego blaszki amyloidowe) oraz białka tau (tworzącego splątki neurofibrylarne). Zmiany te prowadzą do zaburzeń funkcjonowania neuronów, ich stopniowej degeneracji oraz utraty połączeń synaptycznych. 

W patogenezie choroby istotną rolę odgrywają także procesy neurozapalne, stres oksydacyjny oraz zaburzenia przekaźnictwa nerwowego.

Klinicznie choroba objawia się narastającymi zaburzeniami pamięci, funkcji poznawczych, myślenia oraz orientacji. Z czasem prowadzi do utraty samodzielności i konieczności stałej opieki.

Alzheimer a otępienie (demencja)

Choroba Alzheimera jest najczęstszą przyczyną otępienia (demencji) i odpowiada za około 60–70% przypadków, choć udział ten może się różnić w zależności od wieku populacji oraz współwystępowania innych typów otępień.

Szacuje się, że na świecie żyje obecnie około 55 milionów osób z otępieniem, a istotną część stanowią pacjenci z chorobą Alzheimera. Prognozy wskazują, że do 2050 roku liczba ta może wzrosnąć do około 130–150 milionów, przy czym najczęściej przytaczane modele podają wartość około 139 milionów.

W Polsce liczba osób z otępieniem szacowana jest na około 300–500 tysięcy, jednak dokładne dane są niepewne ze względu na niedodiagnozowanie i brak pełnego rejestru epidemiologicznego. Liczba rozpoznawanych przypadków rośnie wraz ze starzeniem się populacji i poprawą diagnostyki.

W jakim wieku może rozwinąć się choroba Alzheimera?

Ryzyko zachorowania wzrasta wraz z wiekiem, szczególnie po 65. roku życia. Istnieją jednak rzadsze postacie o wczesnym początku (przed 65. rokiem życia), często związane z mutacjami genetycznymi. 

Kobiety chorują częściej niż mężczyźni, co w dużej mierze wynika z ich dłuższej średniej długości życia. Uwzględnia się jednak również udział czynników biologicznych, takich jak zmiany hormonalne (zwłaszcza związane z menopauzą) oraz różnice w budowie i funkcjonowaniu mózgu. 

Czy chorobę Alzheimera można wyleczyć? 

Obecnie nie można wyleczyć choroby Alzheimera. W tym przypadku leczenie ma głównie charakter objawowy i obejmuje stosowanie farmakoterapii poprawiającej funkcje poznawcze oraz łagodzącej zaburzenia zachowania.

W ostatnich latach wprowadzono przeciwciała monoklonalne skierowane przeciwko amyloidowi, które są stosowane u wybranych pacjentów we wczesnym stadium choroby Alzheimera. Mogą one w niewielkim stopniu spowalniać progresję choroby, jednak efekt ten jest umiarkowany, nie stanowi terapii przyczynowej, ani nie prowadzi do wyleczenia. 

Choroba Alzheimera – klasyfikacja wg ICD-10

W ICD-10 choroba Alzheimera została sklasyfikowana w grupie chorób układu nerwowego pod kodem G30. Podtypy:

• G30.0 – choroba Alzheimera o wczesnym początku;
• G30.1 – choroba Alzheimera o późnym początku (najczęstsza postać);
• G30.8 – inne postacie choroby Alzheimera;
• G30.9 – choroba Alzheimera, nieokreślona.

W dokumentacji klinicznej często równolegle stosuje się kody z grupy F00.- (otępienie w chorobie Alzheimera), szczególnie w klasyfikacji psychiatrycznej, co pozwala opisać obecność i charakter otępienia.

Przyczyny choroby Alzheimera

Mimo wielu lat intensywnych badań naukowych nie ustalono jednej, jednoznacznej przyczyny choroby Alzheimera. Współczesna medycyna opisuje ją jako schorzenie o charakterze wieloczynnikowym, w którego rozwoju współuczestniczą czynniki genetyczne, biologiczne i środowiskowe. 

Istotą choroby jest postępujące uszkodzenie neuronów oraz ich obumieranie, co prowadzi do stopniowego pogorszenia funkcji poznawczych, takich jak: pamięć, koncentracja czy zdolność wykonywania codziennych czynności.

Znaczącą rolę odgrywają zmiany strukturalne i biochemiczne zachodzące w mózgu. W tkance nerwowej dochodzi do odkładania się nieprawidłowych białek o patologicznej strukturze. Jednym z najbardziej charakterystycznych zjawisk jest gromadzenie się beta-amyloidu, który tworzy tzw. płytki amyloidowe między neuronami. Choć jego obecność jest dobrze udokumentowana, dokładna rola beta-amyloidu w inicjowaniu choroby pozostaje przedmiotem badań i dyskusji.

Równolegle w komórkach nerwowych powstają splątki neurofibrylarne zbudowane z białka tau. Zaburzają one wewnętrzny transport w neuronach i prowadzą do ich dysfunkcji. Co ważne, nasilenie zmian związanych z białkiem tau wykazuje silniejszą korelację z pogorszeniem funkcji poznawczych niż obecność złogów amyloidowych.

Proces neurodegeneracyjny rozpoczyna się najczęściej w obrębie przyśrodkowego płata skroniowego, w tym hipokampu – struktury kluczowej dla pamięci – a następnie obejmuje kolejne obszary kory mózgowej. W miarę postępu choroby dochodzi do utraty połączeń synaptycznych i stopniowego zaniku tkanki mózgowej.

Coraz większą uwagę zwraca się także na inne mechanizmy patofizjologiczne. Istotną rolę może odgrywać przewlekły stan zapalny w obrębie mózgu (tzw. neurozapalenie), a także zaburzenia funkcjonowania naczyń krwionośnych, które pogarszają ukrwienie i metabolizm tkanki nerwowej. Badania wskazują również na możliwe znaczenie zaburzeń usuwania białek z mózgu oraz nieprawidłowości metabolicznych.

Jedną z hipotez w patofizjologii choroby Alzheimera są zaburzenia sygnalizacji insulinowej w ośrodkowym układzie nerwowym określane jako tzw. insulinooporność mózgu. Zakłada się możliwy związek między tym zjawiskiem a hipometabolizmem glukozy obserwowanym w badaniach PET w wybranych regionach mózgu, jednak nie ma dowodów potwierdzających relację przyczynową. Mechanizm pozostaje przedmiotem badań i nie stanowi kryterium diagnostycznego. Określenie „cukrzyca typu 3” pojawia się w literaturze popularnonaukowej, ale nie jest uznanym rozpoznaniem medycznym ani jednostką klasyfikacyjną (ICD) – odnosi się wyłącznie do hipotetycznych modeli łączących zaburzenia metabolizmu glukozy i sygnalizacji insulinowej z neurodegeneracją w chorobie Alzheimera.

W rozwoju choroby istotną rolę odgrywają również czynniki ryzyka:

• predyspozycje genetyczne – rzadkie, rodzinne postacie choroby o wczesnym początku są związane z mutacjami w genach APP, PSEN1 i PSEN2; większość przypadków ma jednak charakter sporadyczny; wariant genu ApoE4 zwiększa ryzyko zachorowania, ale nie przesądza o rozwoju choroby;
• wiek – najważniejszy czynnik ryzyka; choroba występuje przeważnie po 65. roku życia, a ryzyko rośnie wraz z wiekiem;
• choroby układu sercowo-naczyniowego – nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, miażdżyca czy niewydolność serca mogą prowadzić do uszkodzeń naczyń mózgowych i pogorszenia funkcji neuronów;
• urazy głowy (szczególnie powtarzające się) – mogą zwiększać ryzyko procesów neurodegeneracyjnych;
• depresja – może być zarówno czynnikiem ryzyka, jak i wczesnym objawem choroby;
• czynniki środowiskowe – długotrwała ekspozycja na niektóre substancje (np. metale ciężkie, pestycydy) jest badana, jednak ich rola nie została jednoznacznie potwierdzona;
• styl życia – brak aktywności fizycznej, izolacja społeczna, niska stymulacja intelektualna oraz nieprawidłowa dieta mogą zwiększać ryzyko choroby;
• niska rezerwa poznawcza – związana m.in. z niższym poziomem wykształcenia i mniejszą aktywnością intelektualną;
• ograniczenie bodźców sensorycznych oraz deficyty sensoryczne (np. niedosłuch, niedowidzenie), często współwystępujące z izolacją społeczną – mogą wiązać się z szybszym pogarszaniem funkcji poznawczych i wyższym ryzykiem otępienia.

Obecnie przyjmuje się, że choroba Alzheimera rozwija się najczęściej w wyniku współdziałania wielu czynników, a nie jednej konkretnej przyczyny. Nakładanie się predyspozycji genetycznych, procesów starzenia oraz niekorzystnych elementów stylu życia zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia zmian neurodegeneracyjnych. Z tego względu istotne znaczenie ma profilaktyka obejmująca kontrolę chorób przewlekłych oraz dbałość o zdrowie mózgu na różnych etapach życia.

Choroba Alzheimera – objawy

Objawy choroby Alzheimera rozwijają się stopniowo i na wczesnym etapie mogą być subtelne. Początkowo bywają mylone z naturalnymi zmianami związanymi z wiekiem, stresem lub zmęczeniem, jednak w odróżnieniu od fizjologicznego zapominania mają charakter postępujący i prowadzą do narastających trudności w codziennym funkcjonowaniu.

W początkowej fazie, oprócz zaburzeń pamięci świeżej, mogą pojawiać się także trudności w planowaniu i organizacji czynności, problemy językowe oraz zaburzenia orientacji wzrokowo-przestrzennej. Z czasem objawy ulegają nasileniu i obejmują coraz szerszy zakres funkcji poznawczych.

Pierwsze objawy alzheimera

W początkowym okresie choroby, często określanym jako stadium łagodne, pacjent zachowuje znaczną samodzielność, jednak pojawiają się pierwsze zaburzenia pamięci oraz trudności w przyswajaniu nowych informacji. 

Do najczęstszych wczesnych objawów należą:

• trudności z zapamiętywaniem nowych informacji – dotyczą głównie pamięci świeżej (epizodycznej); chory może wielokrotnie zadawać te same pytania, nie pamiętając wcześniejszych odpowiedzi;
• gubienie rzeczy – przedmioty codziennego użytku są odkładane przez chorego w nietypowe miejsca;
• problemy z doborem słów – pojawiają się trudności językowe, takie jak przerywanie wypowiedzi lub zastępowanie nazw opisami;
• trudności w planowaniu i organizowaniu działań – szczególnie w zadaniach wieloetapowych, np. przygotowaniu posiłku czy zarządzaniu finansami;
• dezorientacja w czasie – zapominanie o datach, wydarzeniach lub utrata orientacji w bieżącej sytuacji;
• zaburzenia koncentracji i uwagi – obniżenie zdolności utrzymania uwagi oraz skupienia na wykonywanych czynnościach. 

U części pacjentów mogą pojawić się także:

• zaburzenia wzrokowo-przestrzenne – trudności w ocenie odległości, orientacji w przestrzeni czy rozpoznawaniu kształtów; w niektórych przypadkach mogą być szczególnie nasilone w wariantach choroby Alzheimera z zajęciem okolic ciemieniowo-potylicznych;
• zaburzenia rozpoznawania i identyfikacji bodźców (zaburzenia agnozyjne i/lub deficyt semantyczny) – trudności w rozpoznawaniu i nadawaniu znaczenia bodźcom wzrokowym mimo zachowanej ostrości wzroku; mogą dotyczyć głównie przedmiotów (obraz przypominający agnozję wzrokową asocjacyjną), rzadziej twarzy, przy czym w chorobie Alzheimera często wynika to z uogólnionego zaburzenia pamięci semantycznej;
• subtelne zmiany zachowania i osobowości – wycofanie społeczne, utrata zainteresowań, apatia, drażliwość lub obniżenie nastroju; należą do tzw. objawów neuropsychiatrycznych otępienia.

We wczesnej fazie choroby (często odpowiadającej tzw. łagodnym zaburzeniom poznawczym, MCI, mild cognitive impairment) mogą występować subiektywne i obiektywne deficyty poznawcze przy względnie zachowanej samodzielności w codziennym funkcjonowaniu.

Objawy choroby Alzheimera w stadium umiarkowanym i zaawansowanym

Wraz z progresją chorób neurodegeneracyjnych dochodzi do narastającego uszkodzenia struktur mózgowych, co koreluje z nasilaniem deficytów poznawczych oraz stopniowym ograniczeniem zdolności do samodzielnego funkcjonowania. W konsekwencji obserwuje się coraz większe trudności w wykonywaniu zarówno złożonych, jak i podstawowych czynności życia codziennego, a objawy stają się wyraźnie widoczne dla otoczenia.

Do charakterystycznych symptomów w bardziej zaawansowanym stadium należą:

• dezorientacja w czasie i przestrzeni – chory może zgubić się w znanej okolicy lub nie rozpoznawać aktualnej sytuacji;
• trudności z rozpoznawaniem bliskich osób – pacjent może mylić członków rodziny;
• nasilone zaburzenia językowe – komunikacja staje się coraz bardziej ograniczona;
• problemy z wykonywaniem codziennych czynności (czynności dnia codziennego, ADL) – ubieraniem się, przygotowywaniem posiłków, dbaniem o higienę;
• zaburzenia oceny sytuacji i podejmowania decyzji – zwiększają ryzyko niebezpiecznych zachowań.

W przebiegu choroby mogą pojawić się również:

• zaburzenia praksji (apraksja) – trudności w wykonywaniu wyuczonych czynności, mimo zachowanej sprawności ruchowej;
• zaburzenia funkcji wzrokowo-przestrzennych – nasilające problemy z orientacją i percepcją przestrzeni.

Zaburzenia ruchowe nie należą do typowych wczesnych objawów choroby Alzheimera, jednak mogą pojawiać się w jej późniejszych stadiach. Obejmują one m.in. spowolnienie ruchowe, zaburzenia chodu i równowagi oraz zwiększone ryzyko upadków. Nasilone lub wcześnie występujące objawy ruchowe mogą wskazywać na inne choroby neurodegeneracyjne, takie jak parkinsonizm czy otępienie z ciałami Lewy’ego.

W średnim i późnym stadium choroby często pojawiają się również objawy neuropsychiatryczne (tzw. BPSD, behavioral and psychological symptoms of dementia), które stanowią duże obciążenie dla opiekunów. Mogą obejmować:

• drażliwość i niepokój;
• apatię oraz wycofanie;
• pobudzenie i wybuchy złości;
• agresję słowną lub fizyczną;
• bezcelowe chodzenie (tzw. wandering).

W stadium zaawansowanym mogą występować także:

• afazja – znaczne zaburzenia lub utrata zdolności komunikacji językowej;
• apraksja – utrata zdolności wykonywania celowych ruchów;
• agnozja – trudności w rozpoznawaniu znanych osób lub przedmiotów.

W stadium bardzo zaawansowanym chory wymaga całodobowej opieki – traci zdolność samodzielnego jedzenia, poruszania się oraz kontrolowania potrzeb fizjologicznych.

Objawy pozapoznawcze i behawioralne (BPSD)

Oprócz zaburzeń pamięci i innych funkcji poznawczych w przebiegu choroby Alzheimera mogą występować objawy neuropsychiatryczne określane jako BPSD (behavioral and psychological symptoms of dementia). Szacuje się, że różne ich postacie pojawiają się u większości pacjentów w trakcie choroby.

Do najczęstszych należą:

• apatia;
• depresja i lęk;
• drażliwość;
• pobudzenie psychoruchowe;
• zaburzenia snu.

Częstym zjawiskiem są zaburzenia rytmu dobowego, w tym tzw. zespół zachodu słońca objawiający się nasileniem dezorientacji, niepokoju i pobudzenia w godzinach wieczornych. Pacjent może wówczas wędrować, powtarzać pytania lub przejawiać podejrzliwość wobec otoczenia.

U części chorych pojawiają się również objawy psychotyczne, takie jak urojenia oraz omamy (halucynacje).

W późniejszych stadiach choroby mogą występować także zaburzenia zachowań związanych z jedzeniem, np. trudności w posługiwaniu się sztućcami, zmiana preferencji pokarmowych czy zaburzenia połykania (dysfagia), co zwiększa ryzyko niedożywienia i powikłań somatycznych.

Wraz z postępem choroby objawy neuropsychiatryczne mogą się nasilać i stanowią istotne obciążenie zarówno dla pacjenta, jak i jego opiekunów. 

Stadia choroby Alzheimera – Global Deterioration Scale

Aby ocenić stopień zaawansowania otępienia w przebiegu choroby Alzheimera oraz monitorować jego progresję, stosuje się m.in. Global Deterioration Scale (GDS; skala Reisberga). Jest to 7-stopniowa skala opisująca globalne funkcjonowanie poznawcze i poziom samodzielności.

Skala pozwala orientacyjnie określić nasilenie zaburzeń poznawczych oraz stopień utraty funkcjonalności, jednak nie zastępuje pełnej diagnostyki neuropsychologicznej.

Jakie stadia obejmuje GDS?

1. Brak subiektywnych i obiektywnych deficytów poznawczych – prawidłowe funkcjonowanie.
2. Bardzo łagodne zaburzenia poznawcze (subiektywne) – subiektywne skargi (np. zapominanie nazwisk, gubienie rzeczy), bez obiektywnych deficytów w badaniu klinicznym. Funkcjonowanie codzienne zachowane. Co ważne, w tej fazie często mieści się również tzw. pogorszenie poznawcze związane z wiekiem subiektywne, które nie musi mieć znaczenia chorobowego.
3. Łagodne zaburzenia poznawcze (łagodne pogorszenie poznawcze) – obiektywizowalne deficyty: trudności w pamięci świeżej, planowaniu, organizacji, zapamiętywaniu nowych informacji. Mogą być zauważalne dla otoczenia. Samodzielność w ADL (podstawowe czynności życia codziennego – mycie się, ubieranie, jedzenie, korzystanie z toalety) zachowana, mogą występować trudności w IADL (bardziej złożone czynności – prowadzenie finansów, robienie zakupów, gotowanie, zarządzanie lekami, organizacja spraw domowych). 
4. Łagodne otępienie (wczesne otępienie) – wyraźne zaburzenia pamięci epizodycznej, trudności w orientacji w czasie, problemy w zarządzaniu finansami i organizacji życia. Zachowana podstawowa samodzielność (ADL), ale ograniczona zdolność do IADL. 
5. Umiarkowane otępienie – znaczne deficyty pamięci, możliwa dezorientacja w czasie i miejscu. Trudności w rozpoznawaniu bliskich. Chory wymaga wsparcia w wielu czynnościach życia codziennego.
6. Ciężkie (zaawansowane) otępienie – głębokie zaburzenia pamięci i funkcji poznawczych, często nierozpoznawanie bliskich. Mogą występować objawy neuropsychiatryczne (np. pobudzenie, urojenia, zaburzenia snu). Znaczna zależność od opiekunów w podstawowych czynnościach życia codziennego. 
7. Bardzo ciężkie otępienie (stadium terminalne) – utrata zdolności komunikacji, znaczne ograniczenia ruchowe, zaburzenia połykania. Pełna zależność od opieki.

Jak szybko postępuje choroba Alzheimera?

Choroba Alzheimera rozwija się stopniowo, jednak tempo jej progresji jest wysoce zróżnicowane osobniczo. U części pacjentów czas od wystąpienia pierwszych objawów do stadium zaawansowanego wynosi średnio około 8–12 lat, choć obserwuje się zarówno przebiegi wolniejsze, jak i szybsze.

W badaniach populacyjnych przyjmuje się orientacyjnie, że:

• faza łagodna może trwać około 2–4 lat;
• faza umiarkowana około 2–6 lat;
• faza zaawansowana około 1–3 lat.

Są to jednak wartości przybliżone, o ograniczonej przydatności prognostycznej dla pojedynczego pacjenta, ponieważ przebieg choroby jest nieliniowy i zależy od wielu czynników.

Na tempo progresji wpływają m.in.:

• czynniki genetyczne – obecność allelu ε4 genu APOE zwiększa ryzyko rozwoju choroby i może być związana z nieco odmiennym przebiegiem klinicznym u części pacjentów;
• wiek zachorowania – wcześniejszy początek choroby często wiąże się z odmiennym, nierzadko bardziej dynamicznym fenotypem klinicznym;
• choroby współistniejące – szczególnie schorzenia naczyniowe (np. nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, choroba niedokrwienna serca), które mogą nasilać uszkodzenie mózgu w mechanizmie choroby mieszanej;
• czynniki neurologiczne – m.in. przebyte urazy czaszkowo-mózgowe;
• rezerwa poznawcza – wyższy poziom wykształcenia, aktywność intelektualna i społeczna mogą opóźniać ujawnienie objawów klinicznych;
• regularna aktywność fizyczna, utrzymywanie relacji społecznych, zdrowa dieta – w badaniach obserwacyjnych wiążą się z korzystniejszym profilem funkcji poznawczych i niższym ryzykiem ich pogorszenia w czasie, przy czym zależność ta ma charakter korelacyjny i może być częściowo tłumaczona czynnikami współwystępującymi, takimi jak ogólny stan zdrowia czy wyjściowa rezerwa poznawcza; modyfikacja stylu życia może wspierać funkcjonowanie poznawcze i sprzyjać korzystniejszemu przebiegowi klinicznemu, nie wpływa jednak na zahamowanie procesu neurodegeneracyjnego.