Leczenie alergicznego nieżytu nosa można, w dużym uproszczeniu, podzielić na postępowanie zapobiegawcze (unikanie kontaktu z alergenem, donosowe stosowanie kromogenu sodu lub innych preparatów o podobnym działaniu, odczulanie) i leczenie objawów choroby w okresie nasilenia dolegliwości.
Metody leczenia nieżytu nosa
Wśród leków stosowanych w leczeniu alergicznego nieżytu nosa w okresie dolegliwości, glikokortykoidy (popularnie zwane sterydami) uznawane są za najbardziej skuteczne w zwalczaniu objawów choroby. Niemniej w praktyce klinicznej traktowane są zazwyczaj jako preparaty drugiego rzutu. Niektórzy lekarze wręcz starają się ich nie stosować, choć nierzadko pacjenci mają bardzo nasilone dolegliwości. W pierwszej kolejności zaleca się zwykle chorym leki o działaniu „objawowym”. Należą do nich preparaty o działaniu przeciwhistaminowym, chociaż wiadomo, że wywołują szereg działań niepożądanych, w tym senność (zależnie od preparatu w mniejszym lub większym stopniu), co uniemożliwia prowadzenie samochodu czy utrudnia naukę. Stosuje się także preparaty zmniejszające obrzęk błony śluzowej, działające bardzo efektownie, ale nie nadające się do przewlekłego stosowania ze względu na niekorzystny wpływ na błonę śluzową nosa i rozwijający się po pewnym czasie polekowy nieżyt. I wreszcie cały szereg innych leków, których rzeczywiste działanie nigdy nie zostało udowodnione.
Sterydy najskuteczniejsze?
Skoro glikokortykoidy są tak skuteczne, to należy przypuszczać, że stosowanie ich tylko w wybranych przypadkach spowodowane jest dużym ryzykiem wystąpienia niepożądanych objawów. Myślę, że warto się chwilę nad tym zagadnieniem zastanowić i odpowiedzieć na pytanie o jakie to objawy chodzi i czy ryzyko rzeczywiście jest takie duże.
Glikokortykoidy są lekami hormonalnymi. Z tego powodu wielu chorych obawia się, że mogą one spowodować wystąpienie zaburzeń hormonalnych, upośledzenie wzrostu dzieci, osłabienie struktury kości, zaćmę i inne zmiany. Trzeba od razu wyjaśnić, że ryzyko wystąpienia tych zmian jest niewielkie przy prawidłowo stosowanej kortykoterapii i zasadniczo dotyczy przewlekłego stosowania leków z tej grupy drogą doustną lub w postaci zastrzyków. Przy podawaniu leków donosowo, tych objawów praktycznie nie obserwowano.
Rozpatrując różne leki z tej grupy trzeba brać pod uwagę ich selektywność oraz biodostępność. Selektywność to zdolność leku do wywierania działania pożądanego bez wpływania na inne funkcje organizmu. W przypadku chorób alergicznych, za optymalny należy przyjąć glikokortykoid o silnym działaniu przeciwalergicznym (a właściwie przeciwzapalnym), wolny od innych działań wywieranych przez tę grupę hormonów. Biodostępność określa jaka część podanego leku dostaje się do krwioobiegu, a tym samym wywiera swoje działanie w całym organizmie. Na przykład biodostępność leku podanego dożylnie wynosi 100%, a podanego doustnie jest zwykle nieco mniejsza – np. dla prednizonu (Encorton) około 80%.
Jak musi działać lek?
W leczeniu alergicznego nieżytu nosa potrzebny jest lek działający bezpośrednio na błonę śluzową nosa, dlatego zwykle stosuje się preparaty podawane donosowo. Zastosowanie glikokortykoidu o działaniu ogólnym (podawanego doustnie lub w postaci zastrzyków) jest niezmiernie rzadko potrzebne. Jest dosyć dużo glikokortykosteroidów przeznaczonych do stosowania donosowego. Często różnią się one między sobą zarówno pod względem biodostępności (zdolności do przenikania do krwioobiegu) jak też selektywności i siły działania przeciwzapalnego. Przy omawianiu biodostępności trzeba podkreślić fakt, o którym bardzo często się zapomina. Otóż około 90% leku podanego donosowo przedostaje się do gardła, zostaje połknięta i w efekcie tego przedostaje się do krwi. Ilość leku przenikającego do krwi bezpośrednio z błony śluzowej nosa jest stosunkowo niewielka. W Polsce nadal stosunkowo często stosuje się donosowo glikokortykoidy o dużej biodostępności (ok. 80%) i małej selektywności. Przykładem są tu wszelkiego rodzaju „robione” krople zawierające prednizon albo preparaty hydrokortyzonu. Charakteryzują się one stosunkowo słabym działaniem przeciwzapalnym, co nie oznacza, że wywierają słabe działania ogólnoustrojowe.
Bardzo dużym postępem było wprowadzenie przed około dwudziestu laty glikokortykoidów przeznaczonych do stosowania donosowego, charakteryzujących się znacznie silniejszym działaniem przeciwzapalnym (przeciwalergicznym) przy mniejszej biodostępności. Prekursorem był Beconase (propionian beklometazonu) – glikokortykoid nadal najchętniej stosowany na świecie przy leczeniu nieżytu nosa. Niestety, lek ten nie jest dostępny w Polsce. Dostępne są natomiast dwa inne leki, w założeniu podobne do Beconase – Rhinocort (budezonid) oraz Syntaris (flunizolid). Warto się chwilę zatrzymać przy tych preparatach. Jeśli chodzi o działanie przeciwalergiczne, to Beconase i Rhinocort są praktycznie identyczne. Syntaris jest nieco słabszy, ale różnice nie są duże. Biodostępnność beklometazonu (Beconase) i budezonidu (Rhinocort) jest porównywalna i wynosi nieznacznie ponad 10%, natomiast flunizolidu (Syntaris) jest około dwa razy większa, ale nadal jest to zdecydowana różnica w porównaniu z prednizonem czy hydrokortyzonem.
Tak więc, z leków dostępnych w aptekach, budezonid (Rhinocort) ma lepsze „parametry farmakologiczne” w porównaniu do flunizolidu (Syntaris). Niestety Rhinocort podawany jest z inhalatora pod ciśnieniem. Leki podawane donosowo z inhalatorów pod ciśnieniem są przez większość chorych źle tolerowane ze względu na silne drażnienie błony śluzowej nosa. Z tego powodu większość chorych woli stosować Syntaris, który podawany jest w postaci zawiesiny wodnej.
Leki te, stanowiące niewątpliwie bardzo duży postęp w leczeniu, nadal odbiegają od ideału – leku o silnym działaniu przeciwalergicznym, bardzo wysokiej selektywności i zerowej biodostępności. Ideały nie istnieją, ale wydaje się, że wprowadzony ostatnio na polski rynek lek o nazwie Flixonase jest już bliski takiego ideału.
Flixonase najlepszym sterydem?
Flixonase (flutikazon), w porównaniu do przedstawionych wyżej preparatów, charakteryzuje się znacznie większą aktywnością przeciwzapalną i selektywnością. Ponadto, biodostępność Flixonase jest zerowa, a więc, w zalecanych dawkach, nie ma żadnego ryzyka wystąpienia działań ogólnoustrojowych. Flixonase stosowany jest w postaci zawiesiny wodnej do podawania donosowego. Lek ten, w odróżnieniu od omawianych poprzednio, wystarczy stosować raz dziennie. Nie bez znaczenia jest też, przy donosowym podawaniu Flixonase, jego przyjemny zapach.
Stosując różne leki donosowo trzeba liczyć się z ryzykiem wystąpienia objawów podrażnienia błony śluzowej. W przypadku kortykoidów zwraca się też uwagę na ryzyko zmian zanikowych w błonie śluzowej oraz zwiększoną częstość zakażeń bakteryjnych.
Przed dopuszczeniem do lecznictwa, Flixonase został poddany bardzo wnikliwym badaniom klinicznym na kilku tysiącach chorych. Lek ten porównywano zarówno z innymi preparatami glikokortykoidowymi, jak i z placebo (roztwór bez leku). Wykazano, że miejscowa tolerancja leku jest istotnie lepsza w porównaniu z poprzednio omawianymi preparatami, a częstość objawów niepożądanych jest podobna jak przy stosowaniu placebo. Można więc przyjąć, że przy przestrzeganiu zasad podawania, lek ten jest doskonale tolerowany a jednocześnie zapewnia bardzo dobrą kontrolę objawów choroby.
Odpowiadając na pytanie postawione w tytule, trzeba jednoznacznie stwierdzić, że Flixonase jest ważną nowością w leczeniu alergicznego nieżytu nosa. Wszystko wskazuje na to, że z dostępnych glikokortykoidów, Flixonase charakteryzuje się najwyższą skutecznością i najmniejszym ryzykiem wystąpienia objawów niepożądanych. Przyjemny zapach i stosowanie leku tylko raz dziennie ułatwiają choremu przyjmowanie leku zgodnie z zaleceniami lekarza. Skoro dysponujemy lekiem tak skutecznym i tak dobrze tolerowanym, to może warto pamiętać o Flixonase nie tylko przy wyborze glikokortykoidu, ale także o celowości stosowania go u niektórych chorych już od początku leczenia objawów alergii.
